Акт н1 образец скачать

Акт Н-1 – официальный документ, фиксирующий обстоятельства, причины и последствия несчастного случая на производстве. Составляется комиссией в течение 3–15 дней, включает описание происшествия, данные пострадавшего, выводы расследования и меры профилактики. Обязателен для работодателя (ст. 229–231 ТК РФ).

Как составить, акт н1 образец? Скачать​

Акт Н-1 о несчастном случае на производстве

(Образец заполнения)

АКТ № ____​

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

• Дата: «» ________ 20 г.
  
• Время: ____ часов ____ минут
  

2. Организация (работодатель)

• Наименование: _______________________________________________________
  
• Адрес: ______________________________________________________________
  
• ОГРН/ИНН: _____________________________
  

3. Пострадавший(ие)

• ФИО: _______________________________________________________________
  
• Профессия/должность: ______________________________________________
  
• Стаж работы: _________________________
  
• Дата рождения: _______________________
  

4. Лицо, проводившее инструктаж по охране труда

• ФИО: _______________________________________________________________
  
• Должность: _________________________________________________________
  

5. Описание обстоятельств несчастного случая

(Указывается место, характер события, используемое оборудование, действия пострадавшего и свидетелей)

Пример:

«» ________ 20_ г. в ____ часов ____ минут в производственном цехе № 3 при работе на токарном станке (модель _____) у работника ___________ произошло затягивание рукава спецодежды во вращающиеся части станка. В результате сотрудник получил травму правой руки (перелом). Свидетели происшествия: __________ (ФИО). Первая помощь оказана немедленно, пострадавший госпитализирован в __________ (название медучреждения).

6. Причины несчастного случая

(Нарушение инструкций по охране труда, неисправность оборудования, отсутствие СИЗ и т.д.)

Пример:

_Основная причина – нарушение п. ___ инструкции по охране труда при работе на токарном станке (отсутствие защитного кожуха). Дополнительные факторы: неисправность станка (дефект ______), недостаточный контроль со стороны ответственного лица (ФИО ________).

7. Последствия несчастного случая

• Характер травмы: ___________________________________________________
  
• Медицинское заключение: ____________________________________________
  

8. Мероприятия по устранению причин

(Например: ремонт оборудования, внеочередной инструктаж, дисциплинарное взыскание)

9. Состав комиссии по расследованию

• Председатель: _______________ (ФИО, должность)
  
• Члены комиссии: _____________ (ФИО, должность)
  

10. Подписи

• Пострадавший: ________________ (подпись, дата)
  
• Члены комиссии: ______________ (подписи)
  
• Работодатель: ________________ (подпись, печать)
  

Дата составления акта: «» ________ 20 г.

Важные примечания:​

1. Акт составляется в 3-х экземплярах (для работодателя, пострадавшего и ФСС).
   
2. Сроки расследования:
   
   • Легкий случай – 3 дня.
     
   • Тяжелый/смертельный – 15 дней.
     
3. При отказе пострадавшего подписывать акт делается соответствующая отметка.
   

*(Документ должен соответствовать требованиям ст. 229-231 ТК РФ и Постановления Минтруда № 73 от 24.10.2002 г.)*

Если требуется дополнительное оформление (например, приложения: схемы места происшествия, фотографии, показания свидетелей), они прилагаются к акту.

СКАЧАТЬ​