Акт о происшествии образец скачать

Акт о происшествии – это официальный документ, фиксирующий факт происшествия (авария, порча имущества, нарушение правил и т. д.), его обстоятельства, последствия и принятые меры. Составляется комиссией, подписывается участниками и служит основанием для расследования или возмещения ущерба.

Как оформить, акт о происшествии образец? Скачать​

АКТ О ПРОИСШЕСТВИ​

(Образец заполнения)

Название организации/учреждения

АКТ № _____

о происшествии

Дата составления: «» __________ 20 г.

Время составления: _____ часов _____ минут

Место составления: _________________________________________

1. Основание для составления акта​

Акт составлен в связи с возникновением происшествия:

(указать причину – обнаружение повреждения, несчастный случай, нарушение правил, хищение и т. д.)

2. Комиссия в составе:​

1. Председатель: _________________________________________ (ФИО, должность)
   
2. Члены комиссии:
   
   • _________________________________________ (ФИО, должность)
     
   • _________________________________________ (ФИО, должность)
     
   • _________________________________________ (ФИО, должность)
     

установила следующее:

3. Описание происшествия​

Дата и время события: «» __________ 20 г., _____ часов _____ минут

Место события: _________________________________________

Краткое описание обстоятельств:

4. Характер и масштаб последствий​

(Указать причиненный ущерб, повреждения, пострадавших лиц и т. д.)

5. Причины происшествия (если установлены)​

6. Лица, причастные к происшествию​

(ФИО, должность, роль в происшествии)

7. Меры, принятые на месте​

(Фиксация обстоятельств, вызов экстренных служб, оказание помощи и т. д.)

8. Заключение комиссии​

9. Приложения к акту​

(Фото, видео, показания свидетелей, справки и др.)

10. Подписи членов комиссии​

Председатель: _______________ //

Члены комиссии: _______________ //

_______________ //

_______________ //

С актом ознакомлен:

(ФИО, должность, подпись) _______________ /_________________/

(При необходимости – печать организации)

Примечание:

• Акт составляется в 2–3 экземплярах (для организации, пострадавшего, надзорных органов).
  
• Все пустые поля должны быть заполнены или прочеркнуты.
  
• Исправления заверяются подписями членов комиссии.
  

(Документ может быть дополнен в зависимости от специфики происшествия.)

СКАЧАТЬ​