Как оформить, бланк заявления больничного листа образец?
Для оформления больничного листа требуется заполнение специального бланка заявления. Важно отметить, что конкретный бланк и его оформление могут варьироваться в зависимости от страны и учреждения. Я приведу общий образец заявления для получения больничного листа, который можно адаптировать под конкретные требования.
Образец заявления на получение больничного листа
[Название медицинского учреждения][Адрес медицинского учреждения]
[Телефон медицинского учреждения]
[Дата]
От:
Фамилия, имя, отчество: [Фамилия, имя, отчество]
Дата рождения: [Дата рождения]
Место работы (учебы): [Название организации]
Должность (специальность): [Ваша должность или специальность]
Адрес проживания: [Адрес проживания]
Контактный телефон: [Контактный телефон]
Кому:
Фамилия, имя, отчество: [ФИО врача или заведующего медицинским учреждением]
Должность: [Должность врача или заведующего медицинским учреждением]
Название медицинского учреждения: [Название медицинского учреждения]
Адрес медицинского учреждения: [Адрес медицинского учреждения]
Заявление
Прошу выдать мне больничный лист в связи с необходимостью лечения и восстановления здоровья.
Дата начала болезни: [Дата начала болезни]
Дата обращения в медицинское учреждение: [Дата обращения]
Предполагаемый срок нетрудоспособности: [Предполагаемый срок] (если известно)
Причина обращения: [Краткое описание причины, по которой необходим больничный лист, например, острое заболевание, травма и т.д.]
К заявлению прилагаю все необходимые медицинские документы, подтверждающие необходимость моего лечения. Прошу выдать больничный лист для предоставления в организацию, где я работаю (или учусь).
Дата: [Дата подачи заявления]
Подпись: [Ваша подпись]
Примечания:
- Убедитесь, что все данные в заявлении заполнены корректно и полностью.
- Если заявление подается в бумажном виде, его необходимо подписать. Если подается электронно, следуйте установленным правилам вашей организации или медицинского учреждения.