Как сформировать, фсс заявление на больничный лист образец?
[Ваша организация]
[Адрес организации]
[Телефон и/или электронная почта]
[Дата]
Фонд социального страхования Российской Федерации
[Адрес ФСС]
Заявление
Я, [ФИО полностью], работающий(ая) в [название вашей организации], занимающий(ая) должность [должность], прошу вас оформить больничный лист по поводу временной нетрудоспособности.
Мои данные:
- Ф.И.О.: [Фамилия, Имя, Отчество]
- Дата рождения: [дд.мм.гггг]
- СНИЛС: [номер СНИЛС]
- ИНН: [номер ИНН]
Прошу учесть, что я временно нетрудоспособен(а) по состоянию здоровья. Мой врач, [ФИО врача], работающий(ая) в [название медицинского учреждения], выдал(а) мне больничный лист от [дата начала больничного] до [дата окончания больничного] с диагнозом [диагноз, если хотите указать]. В связи с этим прошу предоставить мне выплату по временной нетрудоспособности.
Приложения:
- Копия больничного листа.
- Копия паспорта (если требуется).
- Копия СНИЛС (если требуется).
С уважением,
[ФИО полностью]
[Подпись]
[Дата]
Этот образец может быть изменен в зависимости от конкретных требований вашей организации или региона. Не забудьте проверить требования к приложению и заполнению документов в вашем ФСС.