Фсс заявление на больничный лист образец

Как сформировать, фсс заявление на больничный лист образец?​

[Ваша организация]

[Адрес организации]

[Телефон и/или электронная почта]

[Дата]

Фонд социального страхования Российской Федерации

[Адрес ФСС]

Заявление

Я, [ФИО полностью], работающий(ая) в [название вашей организации], занимающий(ая) должность [должность], прошу вас оформить больничный лист по поводу временной нетрудоспособности.

Мои данные:

• Ф.И.О.: [Фамилия, Имя, Отчество]
• Дата рождения: [дд.мм.гггг]
• СНИЛС: [номер СНИЛС]
• ИНН: [номер ИНН]

Причина обращения:

Прошу учесть, что я временно нетрудоспособен(а) по состоянию здоровья. Мой врач, [ФИО врача], работающий(ая) в [название медицинского учреждения], выдал(а) мне больничный лист от [дата начала больничного] до [дата окончания больничного] с диагнозом [диагноз, если хотите указать]. В связи с этим прошу предоставить мне выплату по временной нетрудоспособности.

Приложения:

1. Копия больничного листа.
2. Копия паспорта (если требуется).
3. Копия СНИЛС (если требуется).

Прошу рассмотреть мое заявление и произвести соответствующие расчеты и выплаты.

С уважением,

[ФИО полностью]

[Подпись]

[Дата]

Этот образец может быть изменен в зависимости от конкретных требований вашей организации или региона. Не забудьте проверить требования к приложению и заполнению документов в вашем ФСС.