Главному врачу заявление образец

Как сформировать, главному врачу заявление образец?​

Вот образец заявления главному врачу. В данном примере предполагается, что заявление написано пациентом, который обращается с просьбой о предоставлении медицинских документов. Замените данные в квадратных скобках на свои личные данные.

[Ф.И.О. пациента]

[Адрес проживания]

[Контактный телефон]

[Электронная почта, если есть]

Главному врачу

[Название медицинского учреждения]

[Адрес медицинского учреждения]

Заявление

Дата: [дата написания заявления]

Уважаемый(ая) [Ф.И.О. главного врача],

Прошу Вас предоставить мне следующие медицинские документы:

1. Медицинская справка о состоянии здоровья (в случае, если требуется для [укажите цель, например, для предоставления в учебное заведение, на работу и т.д.]).
2. Выписка из истории болезни (если это необходимо для [укажите причину, например, продолжения лечения, консультации у другого специалиста и т.д.]).
3. Результаты лабораторных исследований (укажите конкретные исследования, если это необходимо).

Мои данные для идентификации:

• Ф.И.О.: [Ваше полное имя]
• Дата рождения: [Ваша дата рождения]
• Полис медицинского страхования: [Номер полиса, если применимо]
• Номер истории болезни: [Номер вашей истории болезни, если известен]

Прошу Вас рассмотреть мое заявление в установленные законом сроки и сообщить мне о возможности получения запрашиваемых документов. Заранее благодарю за оперативное решение моего вопроса.

С уважением,

[Ваша подпись (если заявление подается в бумажном виде)]

[Ф.И.О. пациента]

Пожалуйста, убедитесь, что все личные данные указаны правильно и все требуемые документы перечислены. Если ваше заявление имеет другую цель или содержит особые требования, внесите соответствующие изменения.