Как сформировать, главному врачу заявление образец?
Вот образец заявления главному врачу. В данном примере предполагается, что заявление написано пациентом, который обращается с просьбой о предоставлении медицинских документов. Замените данные в квадратных скобках на свои личные данные.
[Ф.И.О. пациента]
[Адрес проживания]
[Контактный телефон]
[Электронная почта, если есть]
Главному врачу
[Название медицинского учреждения]
[Адрес медицинского учреждения]
Заявление
Дата: [дата написания заявления]
Уважаемый(ая) [Ф.И.О. главного врача],
Прошу Вас предоставить мне следующие медицинские документы:
- Медицинская справка о состоянии здоровья (в случае, если требуется для [укажите цель, например, для предоставления в учебное заведение, на работу и т.д.]).
- Выписка из истории болезни (если это необходимо для [укажите причину, например, продолжения лечения, консультации у другого специалиста и т.д.]).
- Результаты лабораторных исследований (укажите конкретные исследования, если это необходимо).
- Ф.И.О.: [Ваше полное имя]
- Дата рождения: [Ваша дата рождения]
- Полис медицинского страхования: [Номер полиса, если применимо]
- Номер истории болезни: [Номер вашей истории болезни, если известен]
С уважением,
[Ваша подпись (если заявление подается в бумажном виде)]
[Ф.И.О. пациента]
Пожалуйста, убедитесь, что все личные данные указаны правильно и все требуемые документы перечислены. Если ваше заявление имеет другую цель или содержит особые требования, внесите соответствующие изменения.