Как создать, медицинская справка 079 у образец?
Медицинская справка формы 079/у — это стандартный документ, который используется в России для подтверждения состояния здоровья пациента. Обычно она требуется для трудоустройства, учебы или спортивных мероприятий. В справке указываются данные о медицинском осмотре, заключение врача и рекомендация о возможности выполнения определенных видов деятельности. Ниже приводится образец заполнения этой формы.
Образец медицинской справки формы 079/у
Форма 079/уМОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
ГОРОД МОСКВА
КЛИНИКА "ЗДОРОВЬЕ"
АДРЕС: ул. Примерная, д. 1
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
Дата заполнения: ___ _________ 20__ г.
1. Личные данные пациента
Фамилия: ___________________
Имя: ___________________
Отчество: ___________________
Дата рождения: ___ _________ 20__ г.
Пол: [ ] Мужской [ ] Женский
Место жительства: ___________________
Телефон: ___________________
2. Основные данные медицинского осмотра
Дата медицинского осмотра: ___ _________ 20__ г.
Медицинское учреждение: ___________________
Врач: ___________________
Специальность: ___________________
3. Результаты обследования
Общий осмотр:
- Рост: ______ см
- Вес: ______ кг
- АЦ (артериальное давление): ______ / ______ мм рт. ст.
- ЧСС (частота сердечных сокращений): ______ уд./мин
- Температура тела: ______ °C
- ЭКГ: [ ] Нормально [ ] Отклонения
- Рентгенография: [ ] Нормально [ ] Отклонения
- Анализы крови: [ ] Нормально [ ] Отклонения
- Анализы мочи: [ ] Нормально [ ] Отклонения
Пациент здоров/имеет следующие отклонения: ___________________
Рекомендации: ___________________
Ограничения: ___________________
Далее: [ ] Возможен трудовой процесс [ ] Ограничения по типу деятельности
5. Подпись врача
ФИО врача: ___________________
Подпись: ___________________
МП (Медицинская печать): _______________
6. Дополнительные замечания
Дополнительные рекомендации: ___________________
Особые условия: ___________________
Медицинская справка является действительной в течение 3 месяцев с даты ее выдачи.
Копия этой справки предоставлена пациенту.
Это пример стандартной формы медицинской справки 079/у. Обратите внимание, что формат и содержание могут варьироваться в зависимости от требований конкретного медицинского учреждения или регуляторных стандартов.