Как составить, медицинская справка ребенку в школу образец?
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
Форма № 086/у
Дата выдачи: _______________
Медицинское учреждение: ___________________________
Адрес медицинского учреждения: ________________________
Телефон медицинского учреждения: _____________________
Ф.И.О. врача: _______________________________________
Должность: _________________________________________
Лицензия № ____________ от _______________
Ф.И.О. ребенка: ____________________________________
Дата рождения: _______________
Пол: __________
Адрес проживания: _________________________________
Место учебы (учебное заведение): _____________________
Класс: __________
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка
- Общий осмотр:
- Рост: __________ см
- Вес: __________ кг
- Артериальное давление: _______________
- История заболеваний:
- Перенесенные заболевания: ____________________________________
- Хронические заболевания: ______________________________________
- Физическое развитие:
- Развитие соответствует возрасту: Да / Нет
- Примечания: ___________________________________________
- Профилактические прививки:
- Перечень сделанных прививок: ______________________________
- Дата последней прививки: _________________________________
- Состояние органов и систем:
- Сердечно-сосудистая система: ___________________________________
- Дыхательная система: __________________________________________
- Пищеварительная система: ______________________________________
- Опорно-двигательный аппарат: ___________________________________
- Рекомендации по физическим нагрузкам:
- Допустимые виды физической активности: ________________________
- Ограничения: _________________________________________________
- Примечания и рекомендации:
На основании медицинского обследования состояние здоровья ребенка позволяет посещать учебные занятия и принимать участие в физических упражнениях в полном объеме, если иное не указано в рекомендациях.
Подпись врача: ___________________________
М.П. (печать): ___________________________
Ф.И.О. медицинского учреждения: ________________________________
Дата: ___________________
Этот образец может быть изменен в зависимости от конкретных требований учебного заведения или особенностей состояния здоровья ребенка.