Как составить, мкб справка по форме банка образец?
Форма № (указывается номер формы)
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для предоставления в банк)
1. Общие данные:
Фамилия, имя, отчество пациента: ___________________________
Дата рождения: ____________________
Пол: ________
Адрес проживания: ________________________________________
2. Информация о медицинском учреждении:
Наименование учреждения: _______________________________
Адрес: _________________________________________________
Телефон: _______________________________________________
Врач, выдавший справку: _______________________________
Специальность: ________________________________________
Лицензия №: ____________________________________________
Дата выдачи лицензии: _________________________________
Подпись врача: _________________________________________
М.П. (печать): _________________________________________
3. Медицинская информация:
- Дата обращения пациента: _____________________________
- Диагноз (основной и сопутствующие):
- Основной диагноз: ________________________________
- Сопутствующие заболевания: ______________________
- Состояние пациента на момент обследования:
- Основные жалобы: ________________________________
- Физическое состояние: ____________________________
- Рекомендации: ___________________________________
На основании медицинского обследования, пациент:
- Способен (или не способен) выполнять следующие виды деятельности: ____________________________________________________
- Рекомендуемое ограничение: ________________________
- Прогноз состояния здоровья: __________________________
Подпись врача: __________________________
Ф.И.О. врача (расшифровка): ___________________________
Дата выдачи справки: __________________________
Этот образец справки включает основные данные, которые могут потребоваться для банка. Важно, чтобы справка была подписана врачом и заверена печатью медицинского учреждения, а также чтобы она содержала актуальную информацию о состоянии здоровья пациента.