Образцы отчеты для медицинских категорий скачать

Подробные образцы медицинских отчетов по терапии, неврологии, хирургии и педиатрии. Включают структуру (жалобы, анамнез, осмотр, диагностику, диагноз, рекомендации) для оформления документации. Готовые шаблоны для врачей.

Как создать, образцы отчеты для медицинских категорий? Скачать​

ОБРАЗЦЫ МЕДИЦИНСКИХ ОТЧЕТОВ​

Ниже представлены подробные образцы отчетов для различных медицинских категорий. Каждый отчет содержит стандартные разделы, включая анамнез, обследования, диагноз и рекомендации.

1. Отчет по терапевтическому осмотру​

ФИО пациента: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 15.03.1985

Дата осмотра: 25.05.2025

Жалобы:

• Слабость, утомляемость
  
• Периодические головные боли
  
• Одышка при физической нагрузке
  

Анамнез:

• Хронических заболеваний не отмечает
  
• Курит (10 лет, 1 пачка в день)
  
• Аллергоанамнез: не отягощен
  

Объективный осмотр:

• Состояние удовлетворительное
  
• Кожные покровы чистые, бледные
  
• АД: 140/90 мм рт. ст., ЧСС: 78 уд/мин
  
• Дыхание везикулярное, хрипов нет
  
• Живот мягкий, безболезненный
  

Лабораторные и инструментальные исследования:

• ОАК: Hb – 125 г/л, лейкоциты – 6,2 × 10⁹/л
  
• Биохимия: глюкоза – 5,8 ммоль/л, холестерин – 6,1 ммоль/л
  
• ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 уд/мин
  

Диагноз:

• Гипертоническая болезнь I стадии, риск 2
  
• Хроническая никотиновая интоксикация
  

Рекомендации:

1. Контроль АД 2 раза в день
   
2. Диета с ограничением соли и жиров
   
3. Консультация кардиолога
   
4. Отказ от курения
   

Врач-терапевт: Петрова А.С.

2. Отчет по неврологическому обследованию​

ФИО пациента: Смирнова Ольга Викторовна

Дата рождения: 22.07.1972

Дата осмотра: 25.05.2025

Жалобы:

• Головокружение при поворотах головы
  
• Шум в ушах
  
• Онемение пальцев рук
  

Анамнез:

• Остеохондроз шейного отдела позвоночника (10 лет)
  
• Гипертония (5 лет)
  
• Травм головы/позвоночника не было
  

Неврологический статус:

• Сознание ясное, ориентация сохранена
  
• ЧМН: без очаговой симптоматики
  
• Мышечный тонус: умеренно повышен в шейно-воротниковой зоне
  
• Координаторные пробы: легкая неустойчивость в позе Ромберга
  
• Чувствительность: гипестезия в пальцах кистей
  

Дополнительные исследования:

• МРТ шейного отдела: протрузии С5-С6, С6-С7
  
• УЗДГ сосудов шеи: признаки вертебробазилярной недостаточности
  

Диагноз:

• Вертеброгенная цервикалгия с корешковым синдромом
  
• Дисциркуляторная энцефалопатия I ст.
  

Рекомендации:

1. ЛФК для шейного отдела
   
2. Прием миорелаксантов (толперизон 150 мг/сут)
   
3. Контроль АД
   
4. Консультация вертебролога
   

Врач-невролог: Козлов Д.В.

3. Отчет по хирургическому осмотру​

ФИО пациента: Сидоров Павел Николаевич

Дата рождения: 10.11.1990

Дата осмотра: 25.05.2025

Жалобы:

• Боли в правой подвздошной области
  
• Тошнота, субфебрильная температура
  

Анамнез:

• Боли появились 12 часов назад
  
• Аппендэктомия не проводилась
  

Объективный осмотр:

• Положение вынужденное, лежа с поджатыми ногами
  
• Язык суховат, обложен белым налетом
  
• Живот: болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга (+)
  
• Перистальтика ослаблена
  

Лабораторные данные:

• ОАК: лейкоциты – 14,5 × 10⁹/л, нейтрофилез
  
• УЗИ брюшной полости: жидкость в малом тазу, утолщение стенки аппендикса
  

Диагноз:

• Острый флегмонозный аппендицит
  

Рекомендации:

1. Экстренная госпитализация
   
2. Подготовка к аппендэктомии
   

Хирург: Васильев М.П.

4. Отчет по педиатрическому осмотру​

ФИО ребенка: Ковалева Анастасия Дмитриевна

Дата рождения: 03.02.2020

Дата осмотра: 25.05.2025

Жалобы (со слов матери):

• Кашель, насморк 3 дня
  
• Температура до 38°C
  
• Снижение аппетита
  

Анамнез:

• Частые ОРВИ (4-5 раз в год)
  
• Прививки по календарю
  

Объективный осмотр:

• Состояние средней тяжести
  
• Кожа чистая, бледная
  
• Зев гиперемирован, миндалины увеличены
  
• Аускультация: жесткое дыхание, единичные хрипы
  
• Живот мягкий, печень +1 см
  

Лабораторные данные:

• ОАК: лейкоциты – 9,8 × 10⁹/л, лимфоцитоз
  
• ОАМ: без патологии
  

Диагноз:

• Острая респираторная вирусная инфекция
  

Рекомендации:

1. Обильное питье
   
2. Жаропонижающие (ибупрофен) при t > 38,5°C
   
3. Солевые капли в нос
   
4. Контроль через 3 дня
   

Педиатр: Семенова Е.А.

Заключение​

Приведенные образцы отчетов охватывают основные медицинские направления. Каждый отчет должен быть четким, структурированным и содержать ключевые разделы: жалобы, анамнез, объективный осмотр, данные исследований, диагноз и рекомендации.

Если требуется отчет по узкой специальности (например, эндокринология, кардиология), структура остается аналогичной с акцентом на профильные показатели.

СКАЧАТЬ​