Как написать, образец медицинской справки для возврата авиабилета?
Медицинская справка для возврата авиабилета
Наименование медицинского учреждения:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
"Городская поликлиника №___"
Адрес: _______________
Телефон: _______________
Медицинская справка № _____
Дата выдачи: "" __________ 20 года
Выдана __________________________________________ (ФИО пациента полностью),
Дата рождения: "" ____________ 19_ года.
Адрес проживания: _________________________________________
Телефон: _________________________________________________
Настоящая справка выдана в том, что гр. ___________________________
обратился(лась) в медицинское учреждение "" ____________ 20_ года в связи с заболеванием.
На основании медицинского осмотра и результатов обследований пациенту был установлен диагноз: _______________________________________________________.
В связи с этим, гражданину(ке) ________________________________
рекомендовано воздержаться от поездок и авиаперелетов на период с "" ____________ 20 года по "" ____________ 20 года.
Рекомендация по поводу отмены авиаперелета связана с ухудшением состояния здоровья пациента, которое может ухудшиться в процессе транспортировки на воздушном судне. Пациент нуждается в амбулаторном лечении/стационарном лечении (нужное подчеркнуть).
На основании вышеизложенного, гражданин(ка) _________________________ временно нетрудоспособен(а) и нуждается в освобождении от выполнения поездки.
Лечащий врач: _______________________________________
(ФИО врача полностью, должность)
Подпись врача: ____________________________
Печать медицинского учреждения: ___________
Главный врач учреждения: ________________________________________
(ФИО главного врача полностью)
Подпись главного врача: ____________________________
Печать медицинского учреждения: ___________
Дата выдачи справки: "" ____________ 20_ года