Описание отчета о несчастном случае
Этот документ содержит подробную информацию о произошедшем несчастном случае, включая обстоятельства, причины, данные о пострадавшем, принятые меры и рекомендации по предотвращению подобных ситуаций. Отчет оформляется комиссией по расследованию и служит основанием для учета, анализа и улучшения условий безопасности.
Подходит для использования на производстве, в строительстве, на предприятиях и в других сферах деятельности.
1.2. Адрес организации: ________________________________________________________________
1.3. Дата и время происшествия: «» ________ 20 г., в : (местное время)
1.4. Место происшествия: _____________________________________________________________
1.5. Лицо, обнаружившее несчастный случай: ____________________________________________
1.6. Дата и время составления отчета: «» ________ 20 г., в :
2.2. Должность/профессия: ___________________________________________________________
2.3. Стаж работы: _________________________
2.4. Дата рождения: «_» ________ 20 г.
2.5. Пол: □ Мужской □ Женский
2.6. Характер травмы (диагноз): _______________________________________________________
2.7. Медицинское учреждение, куда доставлен пострадавший: ______________________________
3.2. Вид происшествия:
□ Падение с высоты
□ Воздействие движущихся механизмов
□ Поражение электрическим током
□ Отравление вредными веществами
□ Травма от падающих предметов
□ Дорожно-транспортное происшествие
□ Другое (указать): ________________________________
3.3. Используемое оборудование/инструменты на момент происшествия: _____________________
3.4. Были ли средства индивидуальной защиты (СИЗ): □ Да □ Нет
Если да, какие: ____________________________________________________________________
4.2. Сопутствующие факторы:
□ Нарушение правил охраны труда
□ Неисправность оборудования
□ Отсутствие инструктажа
□ Халатность работника
□ Неудовлетворительная организация рабочего места
□ Другое (указать): ________________________________
5.2. Кем оказана помощь: ____________________________________________________________
5.3. Эвакуация пострадавшего: □ Самостоятельно □ С помощью коллег □ Скорой помощью
5.4. Принятые меры по устранению причин происшествия:
□ Производственный
□ Бытовой
6.2. Виновные лица (при наличии): ____________________________________________________
6.3. Рекомендации по предотвращению подобных случаев:
7.2. Фотографии места происшествия
7.3. Объяснительные записки свидетелей
7.4. Медицинское заключение
(Печать организации)
Этот отчет может быть дополнен в зависимости от требований законодательства и внутренних регламентов организации.
Этот документ содержит подробную информацию о произошедшем несчастном случае, включая обстоятельства, причины, данные о пострадавшем, принятые меры и рекомендации по предотвращению подобных ситуаций. Отчет оформляется комиссией по расследованию и служит основанием для учета, анализа и улучшения условий безопасности.
Подходит для использования на производстве, в строительстве, на предприятиях и в других сферах деятельности.
Как написать, образец отчета по несчастным случаям? Скачать
ОТЧЕТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
1. Общие сведения
1.1. Наименование организации: _______________________________________________________1.2. Адрес организации: ________________________________________________________________
1.3. Дата и время происшествия: «» ________ 20 г., в : (местное время)
1.4. Место происшествия: _____________________________________________________________
1.5. Лицо, обнаружившее несчастный случай: ____________________________________________
1.6. Дата и время составления отчета: «» ________ 20 г., в :
2. Пострадавший(ие)
2.1. ФИО пострадавшего: ______________________________________________________________2.2. Должность/профессия: ___________________________________________________________
2.3. Стаж работы: _________________________
2.4. Дата рождения: «_» ________ 20 г.
2.5. Пол: □ Мужской □ Женский
2.6. Характер травмы (диагноз): _______________________________________________________
2.7. Медицинское учреждение, куда доставлен пострадавший: ______________________________
3. Описание обстоятельств несчастного случая
3.1. Хронология событий (подробное описание, как произошел несчастный случай):3.2. Вид происшествия:
□ Падение с высоты
□ Воздействие движущихся механизмов
□ Поражение электрическим током
□ Отравление вредными веществами
□ Травма от падающих предметов
□ Дорожно-транспортное происшествие
□ Другое (указать): ________________________________
3.3. Используемое оборудование/инструменты на момент происшествия: _____________________
3.4. Были ли средства индивидуальной защиты (СИЗ): □ Да □ Нет
Если да, какие: ____________________________________________________________________
4. Причины несчастного случая
4.1. Основная причина: _______________________________________________________________4.2. Сопутствующие факторы:
□ Нарушение правил охраны труда
□ Неисправность оборудования
□ Отсутствие инструктажа
□ Халатность работника
□ Неудовлетворительная организация рабочего места
□ Другое (указать): ________________________________
5. Меры, принятые после происшествия
5.1. Первая помощь: □ Оказана □ Не оказана5.2. Кем оказана помощь: ____________________________________________________________
5.3. Эвакуация пострадавшего: □ Самостоятельно □ С помощью коллег □ Скорой помощью
5.4. Принятые меры по устранению причин происшествия:
6. Заключение комиссии по расследованию
6.1. Вид несчастного случая:□ Производственный
□ Бытовой
6.2. Виновные лица (при наличии): ____________________________________________________
6.3. Рекомендации по предотвращению подобных случаев:
7. Приложения
7.1. Акт о несчастном случае (форма Н-1)7.2. Фотографии места происшествия
7.3. Объяснительные записки свидетелей
7.4. Медицинское заключение
8. Подписи членов комиссии
- ___________________________ /_____________________/ (ФИО, должность)
- ___________________________ /_____________________/
- ___________________________ /_____________________/
(Печать организации)
Этот отчет может быть дополнен в зависимости от требований законодательства и внутренних регламентов организации.