Как оформить, образец протокол к больничному листу?
Протокол к больничному листу обычно составляется медицинским учреждением и содержит все необходимые данные для учета и подтверждения выдачи больничного. Вот пример подробного протокола:
Медицинское учреждение: [Название медицинского учреждения]
Адрес: [Юридический адрес медицинского учреждения]
Телефон: [Контактный телефон]
Факс: [Факс, если есть]
Протокол к больничному листу
Дата составления протокола: [ДД.ММ.ГГГГ]
№ Протокола: [Уникальный номер протокола]
Ф.И.О. пациента: [Фамилия, Имя, Отчество пациента]
Дата рождения пациента: [ДД.ММ.ГГГГ]
Пол: [М/Ж]
Место работы: [Название предприятия/организации]
Должность: [Должность пациента]
Сроки заболевания:
- Дата начала заболевания: [ДД.ММ.ГГГГ]
- Дата окончания заболевания: [ДД.ММ.ГГГГ] (если установлена, в противном случае указывается предполагаемая дата)
Основание для выдачи больничного листа: [Например, заболевание, травма, необходимость медицинского наблюдения и т.д.]
Заключение врача:
- Диагноз: [Основной диагноз, поставленный врачом]
- Рекомендации: [Назначенные врачом мероприятия и рекомендации по лечению]
- Режим дня и ограничения: [Если есть особые предписания по режиму дня или ограничениям]
- Ф.И.О. врача: [Фамилия, Имя, Отчество]
- Должность: [Должность врача]
- Подпись: ___________________________
- Дата: [ДД.ММ.ГГГГ]
Примечания:
- Дополнительные сведения: [Если имеются какие-либо дополнительные сведения или примечания]
Копия данного протокола предоставлена пациенту (в случае необходимости), а также отправлена в медицинскую страховую организацию (при необходимости).
Ответственное лицо за ведение протокола:
- Ф.И.О.: [Фамилия, Имя, Отчество ответственного лица]
- Подпись: ___________________________
- Дата: [ДД.ММ.ГГГГ]