Как оформить, образец протокола об утере паспорта?
Протокол об утере паспорта
Город: ____________
Дата составления протокола: «_» __________ 20 года
Время составления протокола: _________
Место составления протокола: ________________ (название учреждения, адрес)
Участники:
- Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________
Дата рождения: _______________
Место рождения: _______________
Адрес проживания: _______________
Телефон для связи: _______________
Серия и номер утраченного паспорта: _______________
Дата выдачи утраченного паспорта: _______________
Кем выдан утраченный паспорт: _______________
- Должностное лицо, составившее протокол:
Фамилия, имя, отчество: _______________
Должность: _______________
Место работы: _______________
Подпись: _______________
Заявитель, _______________ (Ф.И.О.), сообщает о факте утери паспорта гражданина Российской Федерации, серия ______, номер _, выданного «» __________ 20 года. Утрата произошла в следующих обстоятельствах: (краткое описание, например, «паспорт был утрачен при невыясненных обстоятельствах в период с ___ по ___», «паспорт был забыт в общественном транспорте», «паспорт был утерян при краже личных вещей» и т.д.).
Заявитель сообщает, что на момент утери паспорта, паспорт находился в исправном состоянии, без видимых повреждений или сторонних пометок. До момента утери заявитель не передавал паспорт третьим лицам для пользования.
Дополнительная информация (если имеется):
Заявитель предупрежден о последствиях утери паспорта и ответственности за недостоверные сведения.
Подпись заявителя: _______________________
Подпись должностного лица: _______________________
Дата: «_» __________ 20 года.
Данный протокол составлен в 2 экземплярах, один из которых передан заявителю, второй остается в архиве учреждения.