Образец справки форма 86 скачать

Как оформить, образец справки форма 86?​

Образец справки форма 086/у (справка для поступления в учебные заведения)

СПРАВКА № ______

(Медицинская справка для поступающих в учебные заведения)

1. ФИО: _______________________________________________
2. Дата рождения: ___________________________________
3. Место жительства (адрес): __________________________
4. Учебное заведение, в которое поступает: ___________
5. Группа здоровья: ___________________________________
6. Противопоказания к занятиям спортом: ______________

Результаты медицинского осмотра:

• Терапевт: ___________________________________________
  
  • Дата осмотра: _______________
  • Заключение: _______________
• Офтальмолог: ______________________________________
  
  • Дата осмотра: _______________
  • Острота зрения (левый/правый глаз): _______________
  • Заключение: _______________
• ЛОР-врач: ___________________________________________
  
  • Дата осмотра: _______________
  • Заключение: _______________
• Хирург: ____________________________________________
  
  • Дата осмотра: _______________
  • Заключение: _______________
• Невролог: __________________________________________
  
  • Дата осмотра: _______________
  • Заключение: _______________
• Стоматолог: ________________________________________
  
  • Дата осмотра: _______________
  • Заключение: _______________
• Психиатр: ___________________________________________
  
  • Дата осмотра: _______________
  • Заключение: _______________
• Гинеколог (для женщин): ____________________________
  
  • Дата осмотра: _______________
  • Заключение: _______________

Результаты дополнительных обследований:

• Флюорография (дата): _______________
  
  • Заключение: _______________
• Анализ крови (дата): _______________
  
  • Заключение: _______________
• Анализ мочи (дата): _______________
  
  • Заключение: _______________

Заключение медицинской комиссии:

• На основании проведённого осмотра и дополнительных обследований указывается следующее:
  
  • Состояние здоровья: _______________
  • Противопоказания к обучению: _______________
  • Допуск к учебному заведению: _______________

Председатель комиссии: _______________

Подпись: _______________

Печать медицинского учреждения

Дата выдачи: _____________

Срок действия справки: до ___________

СКАЧАТЬ​