Как оформить, образец справки форма 86?
Образец справки форма 086/у (справка для поступления в учебные заведения)
СПРАВКА № ______
(Медицинская справка для поступающих в учебные заведения)
- ФИО: _______________________________________________
- Дата рождения: ___________________________________
- Место жительства (адрес): __________________________
- Учебное заведение, в которое поступает: ___________
- Группа здоровья: ___________________________________
- Противопоказания к занятиям спортом: ______________
- Терапевт: ___________________________________________
- Дата осмотра: _______________
- Заключение: _______________
- Офтальмолог: ______________________________________
- Дата осмотра: _______________
- Острота зрения (левый/правый глаз): _______________
- Заключение: _______________
- ЛОР-врач: ___________________________________________
- Дата осмотра: _______________
- Заключение: _______________
- Хирург: ____________________________________________
- Дата осмотра: _______________
- Заключение: _______________
- Невролог: __________________________________________
- Дата осмотра: _______________
- Заключение: _______________
- Стоматолог: ________________________________________
- Дата осмотра: _______________
- Заключение: _______________
- Психиатр: ___________________________________________
- Дата осмотра: _______________
- Заключение: _______________
- Гинеколог (для женщин): ____________________________
- Дата осмотра: _______________
- Заключение: _______________
- Флюорография (дата): _______________
- Заключение: _______________
- Анализ крови (дата): _______________
- Заключение: _______________
- Анализ мочи (дата): _______________
- Заключение: _______________
- На основании проведённого осмотра и дополнительных обследований указывается следующее:
- Состояние здоровья: _______________
- Противопоказания к обучению: _______________
- Допуск к учебному заведению: _______________
Подпись: _______________
Печать медицинского учреждения
Дата выдачи: _____________
Срок действия справки: до ___________