Образец заявление на прививку от гриппа

Как составить, образец заявление на прививку от гриппа?​

Заявление на прививку от гриппа

[Ф.И.О. полностью]

[Дата рождения]

[Адрес проживания]

[Контактный телефон]

[Электронная почта (по желанию)]

Медицинское учреждение

[Наименование учреждения]

[Адрес учреждения]

Дата: [дд.мм.гггг]

Заявление

Я, [Ф.И.О. полностью], обращаюсь с просьбой предоставить мне прививку от гриппа.

В связи с наступлением сезона гриппа и в целях профилактики инфекционных заболеваний, прошу провести прививку против гриппа.

Мои медицинские данные:

• ФИО: [Ф.И.О.]
• Дата рождения: [дд.мм.гггг]
• Пол: [М/Ж]
• Адрес проживания: [адрес]
• Контактный телефон: [номер телефона]
• Медицинская карта/номер: [по необходимости]

В настоящее время у меня нет противопоказаний к проведению вакцинации, аллергических реакций на вакцины не отмечено. Если потребуется предоставить дополнительные медицинские документы или пройти осмотр, прошу сообщить мне об этом.

Прошу записать меня на прием для получения прививки от гриппа в удобное для меня время и уведомить меня о назначенной дате и времени.

Заранее благодарю за внимание к моему заявлению.

Подпись: _______________

Ф.И.О.: [Ф.И.О. полностью]