Как составить, образец заявление на прививку от гриппа?
Заявление на прививку от гриппа
[Ф.И.О. полностью]
[Дата рождения]
[Адрес проживания]
[Контактный телефон]
[Электронная почта (по желанию)]
Медицинское учреждение
[Наименование учреждения]
[Адрес учреждения]
Дата: [дд.мм.гггг]
Заявление
Я, [Ф.И.О. полностью], обращаюсь с просьбой предоставить мне прививку от гриппа.
В связи с наступлением сезона гриппа и в целях профилактики инфекционных заболеваний, прошу провести прививку против гриппа.
Мои медицинские данные:
- ФИО: [Ф.И.О.]
- Дата рождения: [дд.мм.гггг]
- Пол: [М/Ж]
- Адрес проживания: [адрес]
- Контактный телефон: [номер телефона]
- Медицинская карта/номер: [по необходимости]
Прошу записать меня на прием для получения прививки от гриппа в удобное для меня время и уведомить меня о назначенной дате и времени.
Заранее благодарю за внимание к моему заявлению.
Подпись: _______________
Ф.И.О.: [Ф.И.О. полностью]