Как составить, образец заявление на психиатрическое освидетельствование?
Заявление
Дата: [дата подачи заявления]
От: [Ф.И.О. заявителя]
Адрес: [полный адрес проживания]
Телефон: [контактный номер]
Кому:
[Ф.И.О. и должность лица или наименование учреждения, в которое подается заявление]
[Адрес учреждения]
[Телефон учреждения]
Заявление
Я, [Ф.И.О. полностью], обращаюсь с просьбой провести психиатрическое освидетельствование [Ф.И.О. лица, подлежащего освидетельствованию], [дата рождения], проживающего по адресу: [адрес проживания].
Причиной моего обращения является [описание причин, по которым требуется освидетельствование, например, наличие у данного лица симптомов, указывающих на психическое расстройство, поведение, вызывающее опасения, необходимость в установлении дееспособности и т.д.]. В ходе нашего общения/наблюдения за его поведением было замечено следующее: [конкретные примеры и проявления].
Для проведения осмотра прошу учесть следующие обстоятельства:
- Общие сведения о лице, подлежащем освидетельствованию:
- Ф.И.О.: [Ф.И.О.]
- Дата рождения: [дата рождения]
- Место жительства: [адрес проживания]
- Паспортные данные: [серия и номер паспорта]
- Описание текущего состояния:
- [Подробное описание состояния здоровья, поведения и любых симптомов, которые вызывают опасения.]
- Мои подозрения и замечания:
- [Дополнительная информация о том, что именно вызывает ваши опасения, любые события или изменения в поведении, которые могли бы быть связаны с психическим состоянием.]
- Сведения о предыдущих медицинских или психиатрических обследованиях (если имеются):
- [Информация о предыдущих осмотрах, диагнозах, лечении и т.д.]
- Документы, прилагаемые к заявлению:
- [Список документов, подтверждающих ваши подозрения и предоставляющих дополнительную информацию, если таковые имеются.]
Прошу уведомить меня о времени и месте проведения освидетельствования, а также о необходимости предоставления дополнительных документов или сведений.
Подпись: _______________
Ф.И.О.: [Ф.И.О.]
Этот образец можно адаптировать в зависимости от конкретных обстоятельств и требований учреждения, в которое подается заявление.