Образец заявление на психиатрическое освидетельствование

Как составить, образец заявление на психиатрическое освидетельствование?​

Заявление

Дата: [дата подачи заявления]

От: [Ф.И.О. заявителя]

Адрес: [полный адрес проживания]

Телефон: [контактный номер]

Кому:

[Ф.И.О. и должность лица или наименование учреждения, в которое подается заявление]

[Адрес учреждения]

[Телефон учреждения]

Заявление

Я, [Ф.И.О. полностью], обращаюсь с просьбой провести психиатрическое освидетельствование [Ф.И.О. лица, подлежащего освидетельствованию], [дата рождения], проживающего по адресу: [адрес проживания].

Причиной моего обращения является [описание причин, по которым требуется освидетельствование, например, наличие у данного лица симптомов, указывающих на психическое расстройство, поведение, вызывающее опасения, необходимость в установлении дееспособности и т.д.]. В ходе нашего общения/наблюдения за его поведением было замечено следующее: [конкретные примеры и проявления].

Для проведения осмотра прошу учесть следующие обстоятельства:

1. Общие сведения о лице, подлежащем освидетельствованию:
   
   • Ф.И.О.: [Ф.И.О.]
   • Дата рождения: [дата рождения]
   • Место жительства: [адрес проживания]
   • Паспортные данные: [серия и номер паспорта]
2. Описание текущего состояния:
   
   • [Подробное описание состояния здоровья, поведения и любых симптомов, которые вызывают опасения.]
3. Мои подозрения и замечания:
   
   • [Дополнительная информация о том, что именно вызывает ваши опасения, любые события или изменения в поведении, которые могли бы быть связаны с психическим состоянием.]
4. Сведения о предыдущих медицинских или психиатрических обследованиях (если имеются):
   
   • [Информация о предыдущих осмотрах, диагнозах, лечении и т.д.]
5. Документы, прилагаемые к заявлению:
   
   • [Список документов, подтверждающих ваши подозрения и предоставляющих дополнительную информацию, если таковые имеются.]

В связи с вышеизложенным, прошу провести квалифицированное психиатрическое освидетельствование с целью определения психического состояния [Ф.И.О. лица, подлежащего освидетельствованию] и предоставления соответствующего заключения.

Прошу уведомить меня о времени и месте проведения освидетельствования, а также о необходимости предоставления дополнительных документов или сведений.

Подпись: _______________

Ф.И.О.: [Ф.И.О.]

Этот образец можно адаптировать в зависимости от конкретных обстоятельств и требований учреждения, в которое подается заявление.