Как сформировать, образец заявления на мсэ по инвалидности?
Образец заявления на Медико-Социальную Экспертизу (МСЭ) для установления инвалидности
В _______________ бюро МСЭ(укажите название и адрес бюро МСЭ)
От:
ФИО: _________________________________
Дата рождения: ________________________
Адрес регистрации: ____________________
Паспортные данные: ____________________
Контактный телефон: ___________________
Заявление
Я, ________________________________ (ФИО), прошу Вас провести медико-социальную экспертизу для установления инвалидности в связи с наличием следующих заболеваний/состояний: ___________________________________________________________.
Настоящая просьба обусловлена ухудшением моего состояния здоровья, в связи с чем я ограничен(а) в трудовой деятельности, самообслуживании и других аспектах жизнедеятельности.
На основании вышеизложенного, прошу:
- Провести обследование моего состояния здоровья.
- Рассмотреть возможность установления инвалидности в соответствии с законодательством РФ.
- Предоставить мне необходимые рекомендации по реабилитации и адаптации.
- Медицинская карта амбулаторного (или стационарного) пациента.
- Выписки из медицинских учреждений.
- Заключения специалистов.
- Результаты обследований (анализы, рентген, МРТ и т.д.).
- Справка об инвалидности (если проводится переосвидетельствование).
- Иные документы, подтверждающие состояние здоровья.
Дата: «» ___________ 20 года
Подпись: ________________________
Этот образец заявления необходимо адаптировать под вашу конкретную ситуацию, учитывая особенности состояния здоровья, потребности в установлении или продлении инвалидности, и прикладывать соответствующие документы.