Образец заявления на мсэ по инвалидности

Как сформировать, образец заявления на мсэ по инвалидности?​

Образец заявления на Медико-Социальную Экспертизу (МСЭ) для установления инвалидности​

В _______________ бюро МСЭ

(укажите название и адрес бюро МСЭ)

От:

ФИО: _________________________________

Дата рождения: ________________________

Адрес регистрации: ____________________

Паспортные данные: ____________________

Контактный телефон: ___________________

Заявление

Я, ________________________________ (ФИО), прошу Вас провести медико-социальную экспертизу для установления инвалидности в связи с наличием следующих заболеваний/состояний: ___________________________________________________________.

Настоящая просьба обусловлена ухудшением моего состояния здоровья, в связи с чем я ограничен(а) в трудовой деятельности, самообслуживании и других аспектах жизнедеятельности.

На основании вышеизложенного, прошу:

1. Провести обследование моего состояния здоровья.
2. Рассмотреть возможность установления инвалидности в соответствии с законодательством РФ.
3. Предоставить мне необходимые рекомендации по реабилитации и адаптации.

В качестве подтверждения своего состояния здоровья к заявлению прилагаю следующие документы:

1. Медицинская карта амбулаторного (или стационарного) пациента.
2. Выписки из медицинских учреждений.
3. Заключения специалистов.
4. Результаты обследований (анализы, рентген, МРТ и т.д.).
5. Справка об инвалидности (если проводится переосвидетельствование).
6. Иные документы, подтверждающие состояние здоровья.

Прошу уведомить меня о дате и времени проведения экспертизы, а также о необходимых подготовительных мероприятиях.

Дата: «» ___________ 20 года

Подпись: ________________________

Этот образец заявления необходимо адаптировать под вашу конкретную ситуацию, учитывая особенности состояния здоровья, потребности в установлении или продлении инвалидности, и прикладывать соответствующие документы.