Как оформить, образец заявления о выборе медицинской организации?
Заявление о выборе медицинской организации
От: [Ф.И.О. полностью]
Адрес проживания: [Полный адрес, включая индекс]
Контактный телефон: [Ваш номер телефона]
Адрес электронной почты: [Ваш электронный адрес]
Кому: [Название медицинской организации]
Адрес медицинской организации: [Полный адрес, включая индекс]
Должность лица, которому адресовано заявление (если известно): [Ф.И.О. и должность]
Дата: [Дата написания заявления]
Заявление
Я, [Ф.И.О. полностью], удостоверяю, что являюсь застрахованным лицом по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в рамках полиса №[номер полиса], выданного [название страховой компании].
В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и правилами обязательного медицинского страхования, я вправе выбрать медицинскую организацию, которая будет предоставлять мне медицинские услуги.
На основании вышеизложенного, прошу принять мое заявление о выборе медицинской организации для предоставления медицинской помощи и обслуживания по месту жительства.
Прошу зарегистрировать мой выбор следующей медицинской организации:
Наименование медицинской организации: [Полное наименование]
Адрес медицинской организации: [Полный адрес, включая индекс]
Прошу также учесть, что данный выбор вступает в силу с [желаемая дата начала действия выбора], и все медицинские услуги, предоставляемые до этой даты, будут оказываться в соответствии с ранее выбранной медицинской организацией.
При необходимости предоставлю дополнительные документы или информацию.
Благодарю за внимание и содействие.
Подпись: _____________________
Ф.И.О. полностью: [Ф.И.О.]
Приложения:
- Копия паспорта
- Копия полиса обязательного медицинского страхования
- Другие документы (при необходимости)