Акт Н-1 — это официальный документ, фиксирующий обстоятельства, причины и последствия несчастного случая на производстве. Составляется комиссией в течение 3 дней (для тяжелых случаев — 15 дней) и содержит подробное описание происшествия, выводы о нарушениях, меры по их устранению, а также подписи ответственных лиц. Акт оформляется в трех экземплярах и служит основанием для выплаты компенсаций или расследования.
АКТ № Н-1
о несчастном случае на производстве
(наименование организации, адрес)
«» ___________ 20 г.
Место составления акта: (указать точный адрес места происшествия)
Комиссия в составе:
Пострадавший:
(Указать дату, время, место, вид происшествия, характер работы, которую выполнял пострадавший. Описать последовательность событий, действия пострадавшего и других лиц, используемые инструменты/оборудование. Привести показания свидетелей, если есть.)
Пример:
«20 мая 2024 года в 10:30 в цехе №3 ООО «МеталлСервис» при выполнении погрузки металлических труб на складской тележке произошло падение груза массой 150 кг на работника. Пострадавший не использовал предохранительный пояс, предусмотренный инструкцией. Свидетели: Иванов П.С. (мастер цеха), Петров А.В. (грузчик).»
2. Причины несчастного случая:
(Указать основные и сопутствующие причины: нарушение инструкций, недостатки в обучении, неисправность оборудования, отсутствие СИЗ и т.д.)
Пример:
«Основная причина – нарушение п. 4.5 инструкции по охране труда №12 от 15.03.2023 (неиспользование страховочного пояса). Сопутствующие причины: недостаточный контроль со стороны мастера цеха за соблюдением ТБ.»
3. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:
(ФИО, должности, статьи ТК РФ или иных нормативных актов, которые были нарушены)
4. Характер повреждений и степень тяжести:
(Указать диагноз по медицинскому заключению, например: «закрытый перелом правой голени»; отметить, был ли случай тяжелым/лёгким, групповым/одиночным.)
5. Меры по устранению причин несчастного случая:
*(Например: «Провести внеплановый инструктаж по ТБ для работников цеха №3, отремонтировать тележку-погрузчик до 25.05.2024».)*
Заключение комиссии:
«Несчастный случай квалифицировать как производственный и связанный с исполнением трудовых обязанностей.»
Подписи членов комиссии:
Пострадавший (или его представитель): _________________ / (ФИО, дата)
Экземпляр акта получен: _________________ / (подпись, дата)
Приложения:
Важно:
Как создать, образец заполнения акта н 1? Скачать
АКТ № Н-1
о несчастном случае на производстве
(наименование организации, адрес)
«» ___________ 20 г.
Место составления акта: (указать точный адрес места происшествия)
Комиссия в составе:
- Председатель: (ФИО, должность)
- Члены комиссии: (ФИО, должности, представители работодателя, профсоюза, специалист по охране труда и др.)
Пострадавший:
- ФИО: (полностью)
- Профессия/должность: (указать на момент происшествия)
- Стаж работы: (общий и в данной должности)
- Дата рождения: (число, месяц, год)
- Пол: (мужской/женский)
(Указать дату, время, место, вид происшествия, характер работы, которую выполнял пострадавший. Описать последовательность событий, действия пострадавшего и других лиц, используемые инструменты/оборудование. Привести показания свидетелей, если есть.)
Пример:
«20 мая 2024 года в 10:30 в цехе №3 ООО «МеталлСервис» при выполнении погрузки металлических труб на складской тележке произошло падение груза массой 150 кг на работника. Пострадавший не использовал предохранительный пояс, предусмотренный инструкцией. Свидетели: Иванов П.С. (мастер цеха), Петров А.В. (грузчик).»
2. Причины несчастного случая:
(Указать основные и сопутствующие причины: нарушение инструкций, недостатки в обучении, неисправность оборудования, отсутствие СИЗ и т.д.)
Пример:
«Основная причина – нарушение п. 4.5 инструкции по охране труда №12 от 15.03.2023 (неиспользование страховочного пояса). Сопутствующие причины: недостаточный контроль со стороны мастера цеха за соблюдением ТБ.»
3. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:
(ФИО, должности, статьи ТК РФ или иных нормативных актов, которые были нарушены)
4. Характер повреждений и степень тяжести:
(Указать диагноз по медицинскому заключению, например: «закрытый перелом правой голени»; отметить, был ли случай тяжелым/лёгким, групповым/одиночным.)
5. Меры по устранению причин несчастного случая:
*(Например: «Провести внеплановый инструктаж по ТБ для работников цеха №3, отремонтировать тележку-погрузчик до 25.05.2024».)*
Заключение комиссии:
«Несчастный случай квалифицировать как производственный и связанный с исполнением трудовых обязанностей.»
Подписи членов комиссии:
- _________________ / (ФИО)
- _________________ / (ФИО)
- _________________ / (ФИО)
Пострадавший (или его представитель): _________________ / (ФИО, дата)
Экземпляр акта получен: _________________ / (подпись, дата)
Приложения:
- Копия приказа о создании комиссии.
- Объяснительные очевидцев.
- Медзаключение.
- Фото/схема места происшествия.
Важно:
- Акт составляется в 3 экземплярах (для работодателя, пострадавшего и ФСС).
- Срок заполнения – 3 дня после происшествия (для тяжелых случаев – 15 дней).
- Исправления не допускаются.