Как написать, приложение 2 военкомат образец справки?
Образец справки для предоставления в военкомат (Приложение 2)
Шапка документа
Название организации:
Министерство обороны Российской Федерации
Федеральное казенное учреждение «Военный комиссариат [название субъекта Российской Федерации]»
Реквизиты документа:
Исходящий номер: _______
Дата выдачи справки: «» ______ 20 года
Текст документа
СПРАВКА
о состоянии здоровья призывника (гражданина, пребывающего в запасе)
Настоящая справка выдана _________________________
(Ф.И.О. призывника, гражданина, пребывающего в запасе)
Дата рождения: «» ________ 19 года.
Гражданин был обследован в медицинском учреждении ________________
(наименование медицинского учреждения)
В ходе обследования были выявлены следующие диагнозы:
(описание всех выявленных медицинских диагнозов с указанием кода по МКБ-10, если требуется)
Заключение медицинской комиссии:
(выводы врачебной комиссии по состоянию здоровья)
На основании вышеуказанных данных гражданин ________________
(Ф.И.О.) ________________ признан:
- Годным к военной службе без ограничений
- Годным к военной службе с незначительными ограничениями
- Ограниченно годным к военной службе
- Временно негодным к военной службе
- Негодным к военной службе
Врачи, участвовавшие в обследовании:
- Фамилия И.О., врач ______________ (специализация)
Подпись: ________ - Фамилия И.О., врач ______________ (специализация)
Подпись: ________ - Фамилия И.О., врач ______________ (специализация)
Подпись: ________
Фамилия И.О. ______________
Подпись: ___________
Место для печати медицинского учреждения
Форма утверждена приказом:
«Приложение 2 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20__ г. № ___»
Подпись должностного лица военкомата:
Фамилия И.О. ______________
Должность: ______________
Подпись: ___________
Дата: «» ______ 20 года
Примечания к заполнению:
- Все поля, указанные в образце, должны быть заполнены на основании результатов медицинских осмотров, заключений врачей и решений медицинской комиссии.
- Печать медицинского учреждения обязательна для подтверждения достоверности документа.