Как создать, протокол дерматоскопии образец?
Протокол дерматоскопии
Пациент:
- ФИО: Иванов Иван Иванович
- Дата рождения: 01.01.1980
- Пол: мужской
- Дата осмотра: 05.09.2024
- Номер медицинской карты: 12345678
- Основные жалобы: изменение пигментации кожи на спине, недавно появившееся родинка на правом плече.
- Анамнез: Жалобы на зуд и изменение формы пигментного образования. Сведения о предыдущих дерматологических заболеваниях: не имеется. Семейный анамнез: рак кожи в семье отсутствует.
- Использованное оборудование: дерматоскоп DermLite DL4.
- Метод исследования: дерматоскопия в поляризованном свете, увеличение ×10.
- Образование 1:
- Локализация: Спина, верхняя часть, слева.
- Размер: 8 мм в диаметре.
- Форма: Овальная.
- Цвет: Коричневый с неоднородным распределением пигмента.
- Структура: Сложное образование с различными оттенками коричневого и черного цвета. Наблюдается неравномерное окрашивание с четко выраженными границами.
- Признаки: Наличие пятен с белыми и черными участками, что может свидетельствовать о наличии признаков диспластического невуса или меланомы.
- Образование 2:
- Локализация: Правое плечо, верхний наружный отдел.
- Размер: 5 мм в диаметре.
- Форма: Круглая.
- Цвет: Розовый с легким покраснением по краю.
- Структура: Однородное образование с гладкой поверхностью и ровными краями.
- Признаки: Отсутствие патологических изменений, таких как неравномерное окрашивание или наличие сосочков. Похоже на обычный доброкачественный невус.
- Образование на спине требует дальнейшего обследования. Рекомендуется проведение биопсии для исключения злокачественного процесса.
- Образование на правом плече не вызывает опасений на основании дерматоскопических данных. Рекомендуется наблюдение и контроль динамики через 6-12 месяцев.
- Провести дерматологическую консультацию для более детального анализа и возможной биопсии подозрительного образования.
- Регулярное самоконтролирование кожи и посещение дерматолога для профилактических осмотров.