Как сформировать, протокол эндоскопического исследования образец?
Протокол эндоскопического исследования
(Пример заполнения)
Фамилия, имя, отчество пациента: Иванов Иван Иванович
Возраст: 45 лет
Дата исследования: 06 сентября 2024 года
Номер медицинской карты: №1234567
Лечащий врач: д.м.н. Петров Петр Петрович
Оператор эндоскопии: К.м.н. Смирнова Елена Сергеевна
Вид исследования: Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
Показания к исследованию:
- Боли в эпигастральной области.
- Диспепсические явления (тошнота, изжога).
- Подозрение на гастрит, язвенную болезнь желудка.
Подготовка к исследованию:
Пациент готовился к процедуре согласно стандартам. За 12 часов до исследования была назначена диета, последний приём пищи — лёгкий ужин. Процедура проведена натощак. Предварительная медикаментозная седация не проводилась.Процедура:
Исследование выполнено с помощью фиброгастродуоденоскопа Olympus серии XXX. Визуализация органов верхнего отдела ЖКТ осуществлялась с хорошей детализацией. Слизистая осмотрена на всём протяжении: пищевод, желудок, луковица и постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки.Результаты исследования:
Пищевод:Просвет свободный, перистальтика сохранена. Слизистая оболочка розового цвета, без патологических изменений. Признаков воспаления, эрозий и язв не обнаружено. Пищеводно-желудочный переход чёткий, кардия смыкается полноценно.
Желудок:
Осмотр полости желудка выполнен при достаточном растяжении воздухом. Слизистая тела и антрального отдела желудка умеренно гиперемирована, особенно выражена гиперемия в области антрума. Складки желудка обычной высоты и формы, хорошо расправляются при инсуфляции воздуха. В полости желудка небольшое количество прозрачной слизи. Язвенных дефектов и эрозий не выявлено. Пилорус визуализируется, просвет проходим.
Луковица двенадцатиперстной кишки:
Форма правильная, слизистая оболочка розовая, гладкая, без язвенных дефектов и эрозий. Перистальтика сохранена.
Постбульбарный отдел:
Слизистая оболочка без особенностей, патологических изменений не выявлено.
Заключение:
- Хронический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела (умеренная гиперемия слизистой).
- Признаков язвенной болезни, опухолей или других новообразований верхнего отдела ЖКТ не выявлено.
Рекомендации:
- Диета с ограничением острых, кислых и жирных продуктов.
- Проведение теста на Helicobacter pylori (дыхательный тест).
- Повторная консультация гастроэнтеролога.
Дата: 06 сентября 2024 года
Данный протокол является образцом и может корректироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и целей исследования.