Как сформировать, протокол гастроскопии образец?
Пример протокола гастроскопии (эзофагогастродуоденоскопии)
Протокол эзофагогастродуоденоскопии
Дата: ___
Ф.И.О. пациента: ___
Возраст: ___
Медицинская карта №: ___
Лечащий врач: ___
Операционная сестра: ___
Эндоскопист: ___
Показания для исследования:
- Жалобы пациента (боли в эпигастрии, изжога, отрыжка и т.д.)
- Предварительный диагноз (гастрит, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и т.д.)
- Диагностика новообразований
- Контроль после хирургического лечения
Предварительная подготовка пациента:
- Соблюдение режима голодания не менее 6-8 часов.
- Пациент информирован о процедуре, получено информированное согласие.
- Обработка ротовой полости лидокаином для обезболивания.
- Позиция пациента на левом боку с согнутыми коленями.
Ход процедуры:
1. Эзофагоскопия (осмотр пищевода):Эндоскоп был введен через рот в пищевод.
Слизистая оболочка пищевода розовая, гладкая, без эрозий и язв.
Перистальтика сохранена.
Кардия смыкается плотно, патологического рефлюкса нет.
Дополнительно: Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – не выявлено.
2. Гастроскопия (осмотр желудка):
Эндоскоп продвинут в полость желудка.
Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована, отечна, имеются мелкие поверхностные эрозии.
Пилорический сфинктер функционирует нормально, без стеноза.
Слизь на дне желудка умеренного количества.
Язвы, опухоли, кровоточащие участки – не обнаружены.
Гастральные складки нормальной толщины, хорошо расправляются при введении воздуха.
3. Дуоденоскопия (осмотр двенадцатиперстной кишки):
Эндоскоп введен в луковицу и нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
Слизистая оболочка розовая, гладкая, без видимых патологических изменений.
Перистальтика удовлетворительная, сосок Фатерова соска не изменен.
Воспалительных или язвенных изменений – нет.
Заключение:
- Эзофагит отсутствует.
- Хронический поверхностный гастрит с признаками гиперемии и эрозий антрального отдела.
- Патология двенадцатиперстной кишки не выявлена.
Рекомендации:
- Дальнейшее лечение: ингибиторы протонной помпы, гастропротекторы, диета №1.
- Контрольное исследование через 6 месяцев.
- При необходимости консультация гастроэнтеролога.
Подпись: __________
Это образец протокола гастроскопии с описанием состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.