Как составить, протокол кили в стационаре образец?
Протокол Кили в стационаре — это документ, который заполняется для определения состояния пациента, а также планирования и оценки его лечения в стационарных условиях. Он содержит информацию о клиническом состоянии пациента, назначениях, результатах обследований и так далее. Вот образец такого протокола:
Протокол Кили в стационаре
1. Основные данные пациента:
- Фамилия, имя, отчество: [Ф.И.О.]
- Дата рождения: [ДД.ММ.ГГГГ]
- Пол: [М/Ж]
- Адрес проживания: [Адрес]
- Номер медицинской карты: [Номер]
- Дата поступления: [ДД.ММ.ГГГГ]
- Время поступления: [ЧЧ:ММ]
- Основной диагноз: [Основной диагноз по МКБ]
- Сопутствующие диагнозы: [Дополнительные диагнозы, если есть]
- Основные жалобы при поступлении: [Жалобы пациента]
- История настоящего заболевания: [Описание заболевания, время начала, динамика]
- Анамнез жизни: [Заболевания в прошлом, аллергии, операции, хронические заболевания]
- Общее состояние: [Общее состояние пациента: удовлетворительное, тяжелое и т.д.]
- Состояние сознания: [Состояние сознания: ясное, спутанное и т.д.]
- Кожные покровы: [Описание кожи: цвет, тургор, наличие высыпаний]
- Сердечно-сосудистая система: [ЧСС, АД, наличие шумов, отеки]
- Дыхательная система: [Частота дыхания, наличие хрипов, цианоз]
- Пищеварительная система: [Живот, печень, селезенка]
- Нервная система: [Состояние рефлексов, мышечный тонус, координация]
- Опорно-двигательный аппарат: [Состояние суставов, мышц]
- Анализы крови: [Результаты общего и биохимического анализа крови]
- Анализы мочи: [Результаты общего анализа мочи]
- ЭКГ: [Результаты электрокардиограммы]
- УЗИ: [Результаты ультразвукового исследования]
- Рентгенография: [Результаты рентгенографии]
- Другие исследования: [Результаты других назначенных исследований]
- Применяемые препараты: [Названия, дозировки, режим приема]
- Медицинские процедуры: [Описание проведенных процедур: физиотерапия, инъекции и т.д.]
- Диета: [Прописанная диета, если есть]
- План лечения: [Планируемые действия на ближайшие дни]
- Текущие жалобы: [Изменения в жалобах пациента]
- Общее состояние: [Текущее общее состояние пациента]
- Прогноз: [Ожидаемый исход, прогноз на будущее]
- Рекомендации по продолжению лечения: [Рекомендации по дальнейшему лечению]
- Планы обследований и процедур: [Запланированные обследования и процедуры]
- Консультации специалистов: [Необходимость в консультациях других специалистов]
- Лечащий врач: [Ф.И.О., подпись, дата]
- Медицинская сестра: [Ф.И.О., подпись, дата]