Как оформить, протокол кольпоскопии образец?
Протокол кольпоскопии
Дата проведения процедуры: [дата]
Место проведения процедуры: [учреждение, клиника, кабинет]
Фамилия, имя, отчество пациента: [Ф.И.О.]
Дата рождения пациента: [дата рождения]
Полис ОМС / ДМС / номер медицинского страхования: [номер]
Наименование врача, проводившего процедуру: [Ф.И.О., квалификация]
Цель исследования: Оценка состояния шейки матки и влагалища, диагностика патологических изменений.
Клинические показания для проведения кольпоскопии: [краткое описание симптомов или состояний, которые стали основанием для проведения процедуры]
Предварительный диагноз: [предварительный диагноз или подозрение, если имеется]
Анамнез: [краткое описание анамнеза пациента, включая важные факторы риска, жалобы и симптомы]
Процедура:
- Подготовка пациента:
- Пациентка проинформирована о проведении процедуры и возможных ощущениях.
- Пациентка расположена в гинекологическом кресле.
- Область исследования очищена от выделений и других загрязнений.
- Описание кольпоскопического исследования:
- Использован кольпоскоп [модель, если указана].
- Осмотр шейки матки и влагалища проведён в нормальном и увеличенном (если применимо) увеличении.
- Применены растворы для оценки состояния тканей (например, 3-5% раствор уксусной кислоты и 5% раствор йода, если необходимо).
- Результаты осмотра:
- Шейка матки:
- Форма: [описание]
- Цвет: [описание]
- Поверхность: [описание, например, гладкая или с наличием язв, эрозий и др.]
- Видимые патологические изменения: [описание]
- Влагалище:
- Состояние слизистой оболочки: [описание]
- Видимые патологические изменения: [описание]
- Шейка матки:
- Реакция на растворы:
- Реакция на уксусную кислоту: [описание, например, изменения цвета]
- Реакция на йод: [описание, например, окрашивание]
- Оценка:
- Эктопия: [описание, если имеется]
- Лейкоплакия: [описание, если имеется]
- Патологические участки: [местоположение, размер, характер]
- Наличие или отсутствие подозрительных участков для биопсии: [описание]
- Рекомендации и дальнейшие действия:
- [Рекомендации по лечению или дополнительному обследованию, например, выполнение биопсии, контроль через определённое время, консультация с другим специалистом и т.д.]
- Заключение:
- Окончательный диагноз (если установлен) или предполагаемый диагноз.
- Рекомендации по следующему этапу обследования или лечения.
Дата составления протокола: [дата]
Контактная информация клиники/врача: [адрес, телефон, e-mail]
Этот шаблон может быть адаптирован в зависимости от конкретных требований медицинского учреждения или особенностей случая.