Как оформить, протокол маммографии образец?
Протокол маммографии
ФИО пациента: Иванова Мария Петровна
Дата рождения: 15.05.1975
Дата проведения исследования: 06.09.2024
Врач-рентгенолог: Смирнов Андрей Владимирович
Номер исследования: 12345
Введение
Маммография является рентгенологическим исследованием молочных желез, целью которого является выявление патологий, таких как доброкачественные и злокачественные новообразования, кисты, фиброаденомы и другие изменения.Цель исследования
Выявление возможных новообразований и патологических изменений в тканях молочной железы.Методы исследования
Исследование выполнено на цифровом маммографе марки Siemens Mammomat Inspiration в двух проекциях:- Прямая проекция (краниокаудальная проекция, CC).
- Косая проекция (медиально-латеральная косая проекция, MLO).
Жалобы пациента
Пациентка жалуется на боли в левой молочной железе, ощущение тяжести и уплотнение. Предыдущие маммографические исследования — 2 года назад. Результаты предыдущего исследования: патологий не выявлено.Анамнез
В анамнезе — фиброзно-кистозная мастопатия. Роды — 2, лактация — 1, абортов — нет. Наследственность по раку молочной железы не отягощена. Месячные регулярные, менопауза не наступила.Описание исследования
- Правая молочная железа: структура железистой ткани однородная, плотность нормальная. Выраженных патологических изменений не выявлено. Признаки уплотнений и новообразований отсутствуют. Признаки кальцинатов не выявлены. Ретромаммарное пространство без патологий.
- Левая молочная железа: наблюдаются диффузные изменения фиброзного характера, структура железистой ткани неоднородная. В верхнем наружном квадранте визуализируется участок уплотнения размером 12 мм, с четкими ровными контурами, не вызывающий деформации окружающих тканей. Кальцинатов и признаков сосудистой патологии не выявлено. Ретромаммарное пространство без патологий.
Заключение
По результатам маммографии в левой молочной железе выявлено образование, соответствующее доброкачественной фиброаденоме. Требуется динамическое наблюдение и уточняющая диагностика (ультразвуковое исследование, возможная биопсия при наличии изменений).Категория BI-RADS: 3 (вероятно доброкачественное образование, рекомендуется контроль через 6 месяцев).
Рекомендации
- Ультразвуковое исследование молочных желез для уточнения структуры обнаруженного образования.
- Контрольная маммография через 6 месяцев.
- Консультация маммолога для оценки дальнейших действий.
Дата: 06.09.2024