Как сформировать, протокол на больничный лист образец?
Протокол на больничный лист — это документ, который обычно составляется в медицинском учреждении и содержит основные сведения о больничном листе пациента. Вот подробный образец протокола:
МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Полное наименование учреждения
Адрес учреждения
Телефон учреждения
ПРОТОКОЛ
№ __________
Дата: _________
О регистрации и выдаче больничного листа
- Фамилия, имя, отчество пациента:
ФИО пациента полностью
- Дата рождения пациента:
Дата рождения
- Пол:
М/Ж
- Место работы пациента (если применимо):
Наименование организации или предприятия
Адрес организации
Должность пациента
- Основание для выдачи больничного листа:
Причина обращения (например, острое заболевание, операция, травма и т.д.)
- Дата начала заболевания (по данным пациента):
Дата начала заболевания
- Дата обращения в медицинское учреждение:
Дата обращения пациента в медицинское учреждение
- Дата выдачи больничного листа:
Дата выдачи
- Срок нетрудоспособности:
Дата начала временной нетрудоспособности
Дата окончания временной нетрудоспособности (если известна)
- Медицинское заключение:
Краткое описание состояния пациента и рекомендации врача (например, необходимость соблюдения постельного режима, назначенные процедуры и препараты и т.д.)
- Подпись и фамилия врача:
Фамилия, имя, отчество врача, выдавшего больничный лист
Подпись врача
- Печать медицинского учреждения:
Место для печати
- Примечания:
Дополнительная информация, если требуется (например, особенности медицинского наблюдения, рекомендации по последующим консультациям и т.д.)
Подпись пациента о получении больничного листа:
ФИО пациента
Подпись пациента
Дата получения
Такой протокол может использоваться для внутреннего документооборота в медицинском учреждении, а также для передачи информации в другие организации, например, на работу пациента.