Как составить, протокол об отказе от медосвидетельствования образец?
Протокол об отказе от медосвидетельствования
Протокол
об отказе от медицинского освидетельствования
г. [Город]
«_» __________ 20 г.
1. Общие сведения
В настоящем протоколе отражен факт отказа гражданина (гражданки) от медицинского освидетельствования.
2. Информация о лице, отказавшемся от медосвидетельствования
Ф.И.О.: [Фамилия, Имя, Отчество]
Дата рождения: [дата рождения]
Место жительства: [адрес]
Документ, удостоверяющий личность: [номер и серия паспорта, дата выдачи, орган, выдавший паспорт]
3. Основания для медосвидетельствования
Медицинское освидетельствование требуется в связи с:
- [указать цель, например: прохождение водительской медкомиссии, медицинская экспертиза в рамках трудоустройства, и т.д.]
Дата: «_» __________ 20 г.
Время: [время]
5. Отказ от медосвидетельствования
На основании вышеизложенного, гражданин (гражданка) [Ф.И.О.] уведомляет о своем отказе от медицинского освидетельствования. Причины отказа могут включать, но не ограничиваются следующими:
- [указать причины, если имеются: например, отсутствие возможности пройти освидетельствование в указанное время, несогласие с процедурой, медицинские противопоказания и т.д.]
Гражданин (гражданка) [Ф.И.О.] предупрежден о возможных последствиях отказа от медицинского освидетельствования, включая [указать возможные последствия, например: невозможность получения медицинской справки, отказ в трудоустройстве, приостановление действия водительского удостоверения и т.д.].
7. Подписи сторон
Лицо, отказавшееся от медицинского освидетельствования:
Ф.И.О. подпись: ________________________
Дата: «_» __________ 20 г.
Представитель медицинского учреждения (если применимо):
Ф.И.О. подпись: ________________________
Должность: ________________________
Дата: «_» __________ 20 г.
8. Приложения
К протоколу могут быть приложены документы, подтверждающие факт отказа и причины, если таковые имеются.
Примечание: Протокол составляется в двух экземплярах, один из которых остается у гражданина (гражданки), второй – у медицинского учреждения (если применимо).