Как оформить, протокол опроса несчастного случая образец случая?
Протокол опроса несчастного случая
1. Общая информация
- Дата и время: [дата и время происшествия]
- Место происшествия: [адрес, место происшествия]
- Организация/Компания: [название организации, где произошёл случай]
- ФИО опрашивающего: [ФИО, должность, контактные данные]
- ФИО пострадавшего: [ФИО, должность, контактные данные]
- ФИО свидетелей (если есть): [ФИО, должность, контактные данные]
- Краткое описание событий: [Подробное описание событий, приведших к несчастному случаю. Например, «Работник, выполняя работы по замене запчастей на складе, не заметил, что инструмент лежит на полу, и поскользнулся.»]
- Обстоятельства происшествия: [Условия, при которых произошёл случай: «Площадка была скользкой из-за разлитого масла. Освещение в зоне происшествия было недостаточным.»]
- Оборудование/Инструменты, использованные в процессе: [Перечисление оборудования или инструментов, которые могли быть связаны с происшествием: «Использовался гидравлический пресс и инструмент для снятия запчастей.»]
- Рабочий процесс: [Описание рабочей операции или задачи, выполняемой пострадавшим в момент происшествия: «Работник собирал детали для сборки машины.»]
- Предшествующие события: [События, которые могли повлиять на происшествие: «До происшествия работник сообщил о неисправности оборудования.»]
- Описание несчастного случая: [Подробное описание того, что именно произошло, когда произошёл несчастный случай: «Пострадавший поскользнулся на масляном пятне и упал, ударившись головой о металлический ящик.»]
- Состояние пострадавшего после происшествия: [Оценка состояния пострадавшего сразу после происшествия: «Пострадавший был в сознании, но жаловался на головную боль и головокружение.»]
- Принятые меры первой помощи: [Описание оказанной первой помощи: «Работники вызвали медицинскую службу и оказали первую помощь, приостановив кровотечение и фиксируя пострадавшего до прибытия медиков.»]
- Медицинская помощь: [Описание медицинской помощи, полученной пострадавшим: «Пострадавшего доставили в больницу, где ему был поставлен диагноз сотрясения мозга и назначено лечение.»]
- ФИО и контактные данные свидетелей: [Информация о свидетелях, их показания: «Свидетели подтвердили, что в момент происшествия пострадавший не соблюдал технику безопасности.»]
- Анализ причин: [Определение возможных причин происшествия: «Основной причиной несчастного случая стало скользкое покрытие на рабочей площадке.»]
- Факторы, способствующие происшествию: [Дополнительные факторы, повлиявшие на происшествие: «Отсутствие надлежащего освещения и неустранённые дефекты в оборудовании.»]
- Рекомендации: [Рекомендации по улучшению условий труда и предотвращению подобных случаев в будущем: «Установить антискользящее покрытие на полу, улучшить освещение и регулярно проверять состояние оборудования.»]
- Подпись опрашивающего: [ФИО, подпись, дата]
- Подпись пострадавшего (если возможно): [ФИО, подпись, дата]
- Подпись свидетелей (если есть): [ФИО, подпись, дата]