Как написать, протокол освидетельствования образец?
Протокол освидетельствования
Место составления протокола: [Указать место, например, «город Москва»]
Дата составления протокола: [Указать дату]
Время составления протокола: [Указать время]
Организация: [Указать название организации, например, «Государственное учреждение здравоохранения»]
Медицинская комиссия:
- [Ф.И.О., должность, квалификация]
- [Ф.И.О., должность, квалификация]
- [Ф.И.О., должность, квалификация]
Ф.И.О. лица, подвергшегося освидетельствованию: [Указать Ф.И.О.]
Дата рождения: [Указать дату рождения]
Пол: [Указать пол]
Место жительства: [Указать адрес]
Документ, удостоверяющий личность: [Указать вид и номер документа]
Основание для освидетельствования: [Указать основание, например, «по направлению следственного органа» или «в связи с проведением медицинского осмотра»]
Цель освидетельствования: [Указать цель, например, «определение состояния здоровья», «оценка состояния опьянения» и т.д.]
Описание проведенного освидетельствования:
- Осмотр состояния здоровья:
- Общее состояние: [Описание общего состояния пациента, например, «удовлетворительное», «требующее внимания»]
- Физическое состояние: [Описание, например, «нормальное», «в присутствии травм»]
- Психическое состояние: [Описание, например, «адекватное», «нарушено»]
- Результаты медицинских исследований:
- Анализы крови: [Указать результаты, если проводились]
- Анализы мочи: [Указать результаты, если проводились]
- Визуальные исследования (рентген, УЗИ и др.): [Указать результаты, если проводились]
- Другие исследования: [Указать результаты, если проводились]
- Выводы и заключения:
- Оценка состояния здоровья: [Подробное заключение о состоянии здоровья]
- Выводы по целям освидетельствования: [Заключение о соответствии цели освидетельствования, например, «признаки алкогольного опьянения выявлены»]
- [Указать рекомендации, если таковые имеются, например, необходимость дополнительного обследования или лечения]
- [Ф.И.О., подпись, должность]
- [Ф.И.О., подпись, должность]
- [Ф.И.О., подпись, должность]
Примечание: Этот протокол составлен в соответствии с действующими нормативными актами и медицинскими стандартами. Все предоставленные данные являются конфиденциальными и подлежат защите в соответствии с законодательством.
Копии протокола отправлены:
- [Указать кому отправлен, например, следственному органу]
- [Указать кому отправлен, например, врачу-специалисту]