Как оформить, протокол освидетельствования заполненный образец?
Протокол освидетельствования (Образец заполнения)
Протокол освидетельствования
Город: МоскваДата составления протокола: 05 сентября 2024 г.
Время составления протокола: 10:30
Освидетельствование проведено:
Должностным лицом: Иванов Иван Иванович
Должность: старший инспектор ГИБДД, УВД города Москвы
Лицо, подлежащее освидетельствованию:
ФИО: Петров Петр Петрович
Дата рождения: 15 марта 1985 г.
Место рождения: г. Москва
Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 25, кв. 15
Паспортные данные: серия 4512 №345678, выдан 15.03.2005
Телефон: +7 (495) 123-45-67
Описание состояния лица:
На момент освидетельствования Петров П.П. имел следующие внешние признаки:- Запах алкоголя изо рта – не выявлен
- Нарушение координации движений – не выявлено
- Нарушение речи – не выявлено
- Покраснение кожных покровов – отсутствует
- Повышенная потливость – не выявлена
- Неадекватное поведение – не выявлено
Проведенные действия:
На основании имеющихся признаков было принято решение о проведении освидетельствования на состояние алкогольного опьянения с использованием сертифицированного прибора алкотестер марки "АлкоФор".- Время проведения освидетельствования: 10:45
- Место проведения освидетельствования: Автомобиль ДПС, ГИБДД, г. Москва
- Тип прибора: АлкоФор АТ-200
- Заводской номер прибора: 12345678
- Последняя калибровка прибора: 01.08.2024 г.
Результаты освидетельствования:
- Показание прибора: 0.00 мг/л выдыхаемого воздуха
- Заключение: алкогольное опьянение не установлено
Согласие лица с результатами:
Петров П.П. ознакомлен с результатами освидетельствования и согласен с ними.Подписи сторон:
- Должностное лицо: __________________ /Иванов И.И./
- Лицо, проходившее освидетельствование: __________________ /Петров П.П./
- Свидетели (если имеются):
- Свидетель 1: __________________
- Свидетель 2: __________________
Примечания (если имеются):
- Замечаний к проведению освидетельствования нет.
Этот образец является стандартным, но может варьироваться в зависимости от конкретного случая и региона.