Протокол освидетельствования заполненный образец скачать

Как оформить, протокол освидетельствования заполненный образец?​

Протокол освидетельствования (Образец заполнения)​

Протокол освидетельствования​

Город: Москва

Дата составления протокола: 05 сентября 2024 г.

Время составления протокола: 10:30

Освидетельствование проведено:

Должностным лицом: Иванов Иван Иванович

Должность: старший инспектор ГИБДД, УВД города Москвы

Лицо, подлежащее освидетельствованию:

ФИО: Петров Петр Петрович

Дата рождения: 15 марта 1985 г.

Место рождения: г. Москва

Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 25, кв. 15

Паспортные данные: серия 4512 №345678, выдан 15.03.2005

Телефон: +7 (495) 123-45-67

Описание состояния лица:​

На момент освидетельствования Петров П.П. имел следующие внешние признаки:

1. Запах алкоголя изо рта – не выявлен
2. Нарушение координации движений – не выявлено
3. Нарушение речи – не выявлено
4. Покраснение кожных покровов – отсутствует
5. Повышенная потливость – не выявлена
6. Неадекватное поведение – не выявлено

Проведенные действия:​

На основании имеющихся признаков было принято решение о проведении освидетельствования на состояние алкогольного опьянения с использованием сертифицированного прибора алкотестер марки "АлкоФор".

1. Время проведения освидетельствования: 10:45
2. Место проведения освидетельствования: Автомобиль ДПС, ГИБДД, г. Москва
3. Тип прибора: АлкоФор АТ-200
4. Заводской номер прибора: 12345678
5. Последняя калибровка прибора: 01.08.2024 г.

Результаты освидетельствования:​

1. Показание прибора: 0.00 мг/л выдыхаемого воздуха
2. Заключение: алкогольное опьянение не установлено

Согласие лица с результатами:​

Петров П.П. ознакомлен с результатами освидетельствования и согласен с ними.

Подписи сторон:​

1. Должностное лицо: __________________ /Иванов И.И./
2. Лицо, проходившее освидетельствование: __________________ /Петров П.П./
3. Свидетели (если имеются):
   • Свидетель 1: __________________
   • Свидетель 2: __________________

Протокол составлен в двух экземплярах. Один экземпляр передан Петрову П.П., второй остается в деле.

Примечания (если имеются):

• Замечаний к проведению освидетельствования нет.

Дата и время завершения протокола: 05 сентября 2024 г., 11:00

Этот образец является стандартным, но может варьироваться в зависимости от конкретного случая и региона.

СКАЧАТЬ​