Как оформить, протокол ректороманоскопии образец?
Протокол ректороманоскопии
Дата исследования: 06.09.2024
Время исследования: 10:00
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Возраст: 45 лет
Пол: Мужской
Диагноз (предварительный): Хронический проктосигмоидит, обострение.
Показания к исследованию: Боли в области прямой кишки, наличие слизи и крови в стуле, регулярные запоры, подозрение на воспалительные заболевания кишечника.
Оборудование: Ректороманоскоп с диаметром трубки 15 мм, длина инструмента 25 см, источник света — ксеноновый, видеоректороманоскоп.
Обезболивание: Не применялось, проведено по согласованию с пациентом.
Положение пациента: Лежа на левом боку с приведенными к груди ногами.
Ход исследования:
- Перед исследованием выполнена очистительная клизма за 2 часа до процедуры.
- Введен ректороманоскоп на глубину 20 см через анальный канал.
- Слизистая оболочка анального канала розовая, гладкая, без патологических изменений.
- Прямая кишка: на высоте 10 см визуализируется умеренное покраснение слизистой оболочки, с признаками гиперемии, отека. Стенки кишки эластичные, перистальтика сохранена. На поверхности слизистой заметны участки с незначительными кровоизлияниями (петехии), слизь. Язвенных дефектов не обнаружено.
- На глубине 15 см обнаружен участок с эрозиями, покрытыми слизью и фибрином. Контуры эрозий четкие, окружающая слизистая незначительно отечная, с явлениями местной гиперемии.
- Сигмовидная кишка: на глубине 20 см слизистая умеренно гиперемирована, с отдельными точечными кровоизлияниями. Полипов и новообразований не обнаружено.
Заключение:
- Хронический проктосигмоидит в стадии обострения.
- Эрозии слизистой оболочки прямой кишки, без признаков малигнизации.
- Умеренная гиперемия и отек слизистой сигмовидной кишки.
- Необходимость дальнейшего гистологического исследования биопсийного материала для уточнения диагноза.
- Антибактериальная терапия с учетом предполагаемой бактериальной этиологии воспаления.
- Назначение ректальных свечей с противовоспалительными компонентами.
- Повторная ректороманоскопия через 3 месяца для контроля динамики лечения.
Ф.И.О. врача: Петров Петр Петрович
Медицинское учреждение: Городская клиническая больница №1, отделение проктологии