Как сформировать, справка 057 у образец заполнения?
Образец заполнения справки 057/у
(направление на госпитализацию)
1. Форма: 057/у
1. Ф.И.О.:
Иванов Иван Иванович(указывается полное Ф.И.О. пациента)
2. Дата рождения:
10.10.1985(указываем дату рождения пациента)
3. Пол:
Мужской/Женский(выбирается пол пациента)
4. Адрес проживания:
г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5(пишется полный адрес проживания пациента)
5. Медицинское учреждение:
ГБУЗ "Городская поликлиника №5", Москва(название учреждения, где был осмотр)
6. Диагноз (предварительный или окончательный):
Хронический гастрит(указывается диагноз пациента)
7. Специалист, направивший пациента:
Врач-терапевт Петрова О.В.(Ф.И.О. специалиста, направившего пациента)
8. Медицинское учреждение для госпитализации:
ГБУЗ "Городская больница №2", Москва(название больницы, куда направляется пациент)
9. Цель госпитализации:
Плановое обследование и лечение(например: плановое лечение, срочная операция и т.д.)
10. Дата направления:
12.09.2024(дата, когда выдано направление)
11. Подпись врача:
Петрова О.В.(Ф.И.О. и подпись врача)