Справка 063 у образец скачать

Как создать, справка 063 у образец?​

Форма справки 063/у используется в России для подтверждения состояния здоровья человека. Это медицинский документ, который часто требуется для предоставления в образовательные учреждения, на рабочие места, в спортивные секции и т.д.

Вот подробный образец заполнения справки 063/у:

Форма 063/у

Справка о состоянии здоровья

1. Личные данные пациента:

• Фамилия: Иванов
• Имя: Сергей
• Отчество: Иванович
• Дата рождения: 01.01.2000
• Пол: мужской
• Адрес проживания: г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1

2. Дата обращения:

• Дата осмотра: 01.09.2024

3. Сведения о медицинском осмотре:

• Цель осмотра: [указать цель, например, для поступления в учебное заведение]
• Результаты осмотра: [подробно описать результаты, включая общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и т.д.]

4. Заключение врача:

• Общее состояние здоровья: удовлетворительное / хорошее / плохое (в зависимости от состояния пациента)
• Функциональные ограничения: отсутствуют / имеются (указать, какие именно ограничения, если есть)
• Рекомендации: [если есть какие-либо рекомендации по образу жизни или медицинскому наблюдению, их следует указать]

5. Подпись и печать врача:

• Ф.И.О. врача: Петрова Анна Сергеевна
• Специальность: терапевт
• Личный номер: 12345
• Подпись: ___________
• Дата: 01.09.2024
• Печать: [печать медицинского учреждения]

6. Наименование медицинского учреждения:

• ГБУЗ "Городская поликлиника №1"
• Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 2

Этот образец может варьироваться в зависимости от конкретных требований медицинского учреждения или организации, для которой требуется справка. Всегда рекомендуется проверить актуальные требования у соответствующих специалистов.

СКАЧАТЬ​