Как создать, справка 063 у образец?
Форма справки 063/у используется в России для подтверждения состояния здоровья человека. Это медицинский документ, который часто требуется для предоставления в образовательные учреждения, на рабочие места, в спортивные секции и т.д.
Вот подробный образец заполнения справки 063/у:
Форма 063/у
Справка о состоянии здоровья
1. Личные данные пациента:
- Фамилия: Иванов
- Имя: Сергей
- Отчество: Иванович
- Дата рождения: 01.01.2000
- Пол: мужской
- Адрес проживания: г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1
- Дата осмотра: 01.09.2024
- Цель осмотра: [указать цель, например, для поступления в учебное заведение]
- Результаты осмотра: [подробно описать результаты, включая общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и т.д.]
- Общее состояние здоровья: удовлетворительное / хорошее / плохое (в зависимости от состояния пациента)
- Функциональные ограничения: отсутствуют / имеются (указать, какие именно ограничения, если есть)
- Рекомендации: [если есть какие-либо рекомендации по образу жизни или медицинскому наблюдению, их следует указать]
- Ф.И.О. врача: Петрова Анна Сергеевна
- Специальность: терапевт
- Личный номер: 12345
- Подпись: ___________
- Дата: 01.09.2024
- Печать: [печать медицинского учреждения]
- ГБУЗ "Городская поликлиника №1"
- Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 2