Как сформировать, справка 073 образец?
Справка 073 — это медицинская справка, которая обычно требуется для трудоустройства, учебы или других официальных целей. Существуют различные формы и образцы справки 073, и они могут отличаться в зависимости от конкретных требований учреждения или законодательства страны. Ниже представлен общий образец справки 073, используемой в России.
[Название медицинского учреждения]
Адрес: [адрес учреждения]
Телефон: [телефон учреждения]
Форма № 073/у-04
(Утверждена приказом Минздрава России от 25.03.2020 № 291н)
Справка о состоянии здоровья
Фамилия, имя, отчество: [ФИО полностью]
Дата рождения: [дата рождения]
Место жительства: [адрес проживания]
Пол: [мужской/женский]
Национальность: [национальность]
Данные о медицинском обследовании:
- Дата проведения обследования: [дата]
- Медицинская карта №: [номер медицинской карты]
На основании проведенного медицинского обследования и анализа медицинских данных, подтверждаем, что [ФИО] имеет следующие данные о состоянии здоровья:
- Общее состояние здоровья: [характеристика общего состояния здоровья]
- Хронические заболевания: [перечень хронических заболеваний, если имеются]
- Состояние органов и систем: [описание состояния различных органов и систем]
- Противопоказания к выполнению определенных видов деятельности (если имеются): [перечень противопоказаний]
Заключение: В соответствии с результатами обследования и медицинскими показаниями, [ФИО] может/не может заниматься следующими видами деятельности: [указать виды деятельности или ограничения, если имеются].
Дата выдачи справки: [дата]
Подпись врача: [подпись]
Ф.И.О. врача: [ФИО врача]
Должность: [должность врача]
Печать медицинского учреждения
Важно: Этот образец является условным и может отличаться в зависимости от требований конкретного медицинского учреждения или цели, для которой требуется справка.