Как оформить, справка 079у для лагеря образец заполнения?
Пример заполнения справки 079/у для лагеря
1. Наименование медицинской организации:ГБУЗ «Детская поликлиника № 5» г. Москва
(Указывается полное название медицинского учреждения, выдавшего справку)
2. Код медицинской организации:
123456
(Код учреждения, если имеется)
3. Фамилия, имя, отчество ребенка:
Иванов Иван Иванович
(Полное ФИО ребенка)
4. Дата рождения:
15 июня 2011 года
(Указывается полная дата рождения)
5. Адрес места жительства:
г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 25
(Полный адрес проживания ребенка)
6. Паспорт или свидетельство о рождении (серия, номер):
V-II № 123456
(Указывается серия и номер свидетельства о рождении или паспорта)
7. Медицинский полис (номер):
012345678901234
(Указывается номер медицинского страхового полиса)
8. Данные о прививках (по прививочному сертификату):
- АКДС – 12.05.2012
- Полиомиелит – 12.05.2012
- БЦЖ – 15.06.2011
- Гепатит B – 15.06.2011
(Приводятся даты проведения всех прививок в соответствии с прививочным сертификатом)
Не болел
(Указывается информация о перенесенных заболеваниях)
10. Сведения о контактах с инфекционными больными (за последние 21 день):
Контакта с инфекционными больными не было
(Отмечается, были ли у ребенка контакты с инфекционными больными)
11. Сведения о хронических заболеваниях:
Не состоит на учете
(Указывается наличие или отсутствие хронических заболеваний)
12. Данные о диспансерном наблюдении:
Не состоит на диспансерном учете
(Указывается наличие или отсутствие диспансерного наблюдения)
13. Рекомендации и ограничения по физической активности:
Физическая активность без ограничений
(Указывается, есть ли ограничения по физической активности)
14. Назначения и рекомендации по режиму дня, питания:
Без ограничений
(Отмечаются рекомендации по питанию и режиму дня)
15. Дата осмотра:
20 мая 2024 года
(Дата проведения осмотра ребенка)
16. Заключение (подпись врача и печать):
Врач-педиатр: ___________ Иванов А.А.
(Подпись и фамилия врача)
Печать медицинского учреждения
(Ставится печать поликлиники или больницы)
Справка формы 079/у действительна в течение 3-х дней с момента выдачи и требуется при заезде ребенка в детский лагерь.