Как сформировать, справка 095 у образец заполнения?
Справка формы 095-У – это медицинская справка, которую необходимо заполнить для подтверждения состояния здоровья. Ниже представлен образец заполнения этой справки. Для точности и правильности заполнения обязательно следуйте указаниям, указанным в самой справке, так как требования могут варьироваться в зависимости от региона или учреждения.
Образец заполнения справки формы 095-У
Форма №095-УМедицинская справка
- Ф.И.О. (Фамилия, Имя, Отчество пациента): Иванов Иван Иванович
- Дата рождения (дд.мм.гггг): 01.01.1980
- Адрес проживания (с указанием города, улицы, номера дома и квартиры): г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
- Рабочее место (при наличии): ООО «Пример», отдел бухгалтерии
- Должность (при наличии): Бухгалтер
- Цель медицинского осмотра (указать цель, например, для трудоустройства, обучения, санаторно-курортного лечения и т.д.): для трудоустройства
- Дата осмотра (дд.мм.гггг): 01.09.2024
- Результаты осмотра:
- Общий осмотр: без особенностей
- Артериальное давление: 120/80 мм рт. ст.
- Пульс: 72 уд/мин
- Температура тела: 36.6°C
- Рост: 180 см
- Вес: 75 кг
- Анализы и исследования (если проводились):
- Общий анализ крови: без отклонений
- Общий анализ мочи: без отклонений
- Электрокардиограмма (ЭКГ): в пределах нормы
- Флюорография: без патологий
- Заключение врача (с указанием состояния здоровья и возможных рекомендаций): Пациент здоров, нет противопоказаний для выполнения профессиональных обязанностей. Рекомендуется ежегодное медицинское обследование.
- Подпись врача: _______________________
- Ф.И.О. врача (Фамилия, Имя, Отчество): Петров Петр Петрович
- Специальность врача: Терапевт
- Место работы врача: Городская поликлиника №1, терапевтическое отделение
- Дата выдачи справки (дд.мм.гггг): 01.09.2024
- Подпись и печать медицинского учреждения: