Как создать, справка 72 у для санатория образец?
Форма справки для санатория № 72 У
Медицинское учреждение
(Название медицинского учреждения)
(Адрес учреждения)
(Телефон учреждения)
(Электронная почта учреждения, если есть)
Справка № ___
Дата: ____ __, 20 года
Ф.И.О. пациента: _____________________________________________________
Дата рождения: ____ ____. ______ года
Адрес регистрации: __________________________________________________
Действующий врач: ____________________________________________________
Специализация врача: __________________________________________________
Лицензия: № __________, выдана _______ (дата выдачи), (орган, выдавший лицензию)
Диагноз: ____________________________________________________________
(указать диагноз или диагнозы, если есть несколько)
Рекомендации:
Функциональное состояние:
(описание общего состояния пациента, включая уровень физической активности, наличие хронических заболеваний и т.д.)
Противопоказания:
(описание возможных противопоказаний для санаторно-курортного лечения, если таковые имеются)
Рекомендованный санаторий:
(если есть рекомендации по выбору санатория или типа лечения)
Рекомендованный курс лечения:
(указать длительность и тип рекомендуемого лечения, если необходимо)
Обоснование назначения санаторно-курортного лечения:
(пояснение, почему санаторно-курортное лечение рекомендовано в данном случае)
Дата следующего планового осмотра: ____ __, 20 года (если применимо)
Подпись врача: _____________________________________
Ф.И.О. врача: _____________________________________
М.П. (медицинская печать):
Примечания:
- Справка должна быть выдана на официальном бланке медицинского учреждения.
- Справка действительна только при наличии печати и подписи врача.