Как написать, справка 79 у в лагерь образец?
Образец справки формы 079/у для лагеря
СПРАВКА
Форма 079/у
Ф.И.О. ребенка: ______________________________
Дата рождения: _______________
Адрес проживания: _____________________________
Школа: ___________________________________
Класс: _______________
Медицинская карта: № _____________ (если имеется)
Полис ОМС: серия ________ номер ________________
Выдана для предъявления в детский оздоровительный лагерь ________________
На момент выдачи справки ребенок здоров, инфекционных заболеваний не выявлено, контакта с инфекционными больными не имел(а). Эпидемиологическое окружение благополучное. Прививки по возрасту проведены в полном объеме согласно календарю прививок. Противопоказаний для пребывания в лагере нет.
Проведены следующие прививки:
- Прививка от дифтерии: дата ____________
- Прививка от кори: дата ____________
- Прививка от краснухи: дата ____________
- Прививка от паротита: дата ____________
- Прививка от гепатита В: дата ____________
- Прививка от полиомиелита: дата ____________
- Прививка от туберкулеза: дата ____________
Аллергия: ______________________________ (если имеется)
Хронические заболевания: ___________________________________
Педиатр: ____________________ (Ф.И.О. врача)
Дата осмотра: _______________
Подпись врача: ___________
М.П.
Дата выдачи справки: _______________
Этот образец можно использовать как основу для справки, необходимой для заезда в лагерь.