Как составить, справка 79у ребенку в лагерь образец?
Медицинская справка № 79/у
Форма № 79/у
Форма медицинской справки
Форма № 79/у
Дата: _______________
Ф.И.О. ребенка: __________________________________________________
Дата рождения: _______________ Пол: _____________
Адрес проживания: ___________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя): _______________________________
Телефон: _______________________________________________________
Медицинское учреждение: ____________________________________________
Адрес медицинского учреждения: ________________________________________
Ф.И.О. врача: _______________________________________________________
Специальность: ____________________________________________________
Лицензия: ___________________________________________________________
Срок действия лицензии: _____________________________________________
Медицинское заключение:
- Общее состояние здоровья ребенка:
Ребенок не имеет противопоказаний для пребывания в детском лагере, имеющегося в виду физическое и психическое здоровье.
- Сведения о прививках:
Прививки по календарю профилактических прививок сделаны согласно актуальному графику, включая прививки против:
- Дифттерии
- Столбняка
- Полиомиелита
- Кори
- Краснухи
- Гепатита B
- И других в зависимости от конкретного графика прививок
- Сведения о хронических заболеваниях:
Наличие хронических заболеваний (если имеются): _______________________________________________________
Лечение и режим: ______________________________________________________________________________________
- Анализы и обследования:
Результаты необходимых анализов и обследований на момент осмотра:
- Общий анализ крови: ___________________________________________
- Общий анализ мочи: ___________________________________________
- Флюорография (если необходимо): ________________________________
- Аллергические реакции:
Наличие аллергий: _______________________________________________________
- Рекомендации:
Специальные рекомендации по режиму дня, питанию, физической активности и медицинскому обслуживанию (если применимо): ___________________________________________________________
Ребенок здоров, не имеет медицинских противопоказаний для пребывания в детском лагере.
Подпись врача: ________________________________________
М.П. (печать медицинского учреждения):
Обратная сторона справки:
Информация о медицинской карте:
- Номер медицинской карты: ________________________
- Дата регистрации в медицинской карте: ______________
Примечание:
Справка должна быть подписана врачом, заверена печатью медицинского учреждения и иметь актуальные данные о состоянии здоровья ребенка.
Убедитесь, что вы проверили все требования конкретного лагеря, так как они могут запросить дополнительные данные или иметь особые формы.