Как оформить, справка 98 о ранении образец?
Справка о ранении
(Форма №98)
Медицинское учреждение
(Наименование учреждения)
(Адрес учреждения)
Справка №98
от «_» __________ 20 г.
1. Личное дело пациента:
Фамилия: ___________________________________
Имя: ___________________________________
Отчество: ___________________________________
Дата рождения: «_» __________ 20 г.
Пол: _______________
Адрес проживания: ____________________________
2. Дата обращения за медицинской помощью: «_» __________ 20 г.
3. Место происшествия:
Местонахождение в момент ранения: __________________
Описание происшествия: ___________________________
4. Диагноз:
Тип ранения: _______________________________
Локализация ранения: _______________________
Дата и время ранения: «_» __________ 20 г.
Состояние пациента на момент осмотра:
5. Лечение и медицинские процедуры:
Первая помощь: _______________________________
Лечение в стационаре/амбулаторное лечение: ___________________
Операции, если были проведены: __________________
6. Прогноз и рекомендации:
Прогноз на выздоровление: ____________________
Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________
7. Подпись врача:
ФИО врача: ___________________________________
Должность: ___________________________________
Подпись: ___________________________________
М.П. (печать учреждения)
8. Контактные данные:
Телефон для справок: __________________________
Примечание: Справка должна быть заверена печатью медицинского учреждения и подписана лечащим врачом. Вся информация должна быть достоверной и проверенной.