Как создать, справка для бассейна образец для заполнения?
Справка для посещения бассейна
1. Заголовок:
СПРАВКА О ЗДОРОВЬЕ
2. Дата выдачи справки:
(дата выдачи справки)
3. ФИО пациента:
(Фамилия Имя Отчество пациента)
4. Дата рождения пациента:
(дата рождения пациента)
5. Адрес проживания:
(адрес проживания пациента)
6. Медицинская карта №:
(номер медицинской карты пациента, если имеется)
7. Место работы или учебы:
(информация о месте работы или учебы пациента)
8. Информация о медицинском обследовании:
Настоящим удостоверяется, что пациент (ФИО) прошел медицинское обследование, включающее:
- Общий медицинский осмотр
- Проверка на наличие инфекционных заболеваний
- Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
- Оценка состояния органов дыхания
- Проверка на наличие кожных заболеваний
- Общий медицинский осмотр: (результаты осмотра, общие заключения)
- Инфекционные заболевания: (результаты анализов, подтверждение отсутствия инфекционных заболеваний)
- Состояние сердечно-сосудистой системы: (результаты обследования)
- Состояние органов дыхания: (результаты обследования)
- Кожные заболевания: (результаты осмотра)
(Рекомендации врача по состоянию здоровья пациента для посещения бассейна)
11. Заключение:
Пациент (ФИО) может посещать бассейн при условии соблюдения санитарно-гигиенических норм и рекомендаций врача.
12. Подпись и печать врача:
(Подпись врача)
(Ф.И.О. врача)
(Специальность врача)
(Медицинская организация)
(Печать медицинской организации)
13. Контактные данные медицинской организации:
- Адрес: (адрес медицинской организации)
- Телефон: (контактный телефон медицинской организации)
(Дополнительные замечания, если таковые имеются)
15. Подпись пациента (если требуется):
(Подпись пациента, подтверждающая получение справки)
Эта справка действительна в течение (указать срок действия) со дня выдачи.