Как оформить, справка для перелета беременной образец?
Образец справки для перелета беременной
Медицинская справка
Место выдачи:
Название медицинского учреждения
Адрес учреждения
Телефон учреждения
Пациент:
ФИО беременной (полностью)
Дата рождения: ___ / ___ / _____
Адрес регистрации: __________________________________________
Беременность:
Срок беременности на момент обращения: ___ недель
Предполагаемая дата родов: ___ / ___ / _____
Медицинский осмотр:
Пациентка была осмотрена врачом-гинекологом (указать фамилию и имя врача).
Результаты осмотра указывают на удовлетворительное состояние здоровья. Угрозы преждевременных родов или осложнений не выявлены. Беременность протекает без патологий.
На основании осмотра, пациентка может совершать авиаперелет на сроке до ___ недель беременности.
Рекомендации для перелета:
- Длительность полета не должна превышать ___ часов.
- Рекомендуется избегать длительного пребывания в неподвижном положении.
- Необходимо использовать поддерживающие компрессионные чулки во время полета.
- Соблюдать водный режим.
На основании осмотра противопоказаний для авиаперелета нет. Пациентка может летать самолетом до ___ недель беременности, при соблюдении вышеуказанных рекомендаций.
Дата выдачи справки: ___ / ___ / _____
Подпись врача: ____________________
ФИО врача: ____________________
Должность: Врач акушер-гинеколог
Печать медицинского учреждения
Этот образец можно использовать в качестве примера для получения справки в медицинском учреждении.