Справка форма 095 у образец заполнения скачать

Как оформить, справка форма 095 у образец заполнения?​

Форма 095/у — это справка, которая используется в России для подтверждения статуса медицинского работника или подтверждения различных медицинских данных для представления в учебные заведения, на работу и в другие учреждения. Она содержит информацию о медицинском обследовании и состоянии здоровья человека.

Вот подробное руководство по заполнению формы 095/у:

1. Заголовок​

Форма 095/у

Наименование документа пишется в верхней части формы. Это обозначение должно быть четким и располагаться по центру.

2. Название учреждения​

Название медицинского учреждения

Впишите полное наименование медицинского учреждения, выдавшего справку, и его юридический адрес. Пример: "ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Москвы".

3. Дата и номер справки​

Дата выдачи

Укажите дату выдачи справки в формате: день, месяц, год. Например: "06.09.2024".

Номер справки

Укажите уникальный номер справки, который может быть присвоен медицинским учреждениям. Например: "№ 12345".

4. Информация о пациенте​

Фамилия, имя, отчество

Полное имя пациента, как указано в паспорте. Например: "Иванов Иван Иванович".

Дата рождения

Укажите дату рождения пациента в формате: день, месяц, год. Например: "15.06.1985".

Пол

Укажите пол пациента: "мужской" или "женский".

Адрес

Полный домашний адрес пациента, включая улицу, номер дома, квартиру, город, индекс. Например: "ул. Ленина, д. 5, кв. 12, г. Москва, 101000".

Место работы (учебы)

Если требуется, укажите место работы или учебы пациента. Например: "ООО «Рога и Копыта»".

5. Медицинская информация​

Основные результаты обследования

Здесь нужно указать результаты медицинского обследования. Это могут быть данные о проведенных анализах, рентгенах, УЗИ и т.д. Например: "Общий анализ крови в норме, флюорография легких без патологии".

Состояние здоровья

Опишите общее состояние здоровья пациента. Например: "Здоров, не имеет хронических заболеваний, противопоказаний к физической нагрузке".

Заключение врача

Здесь пишется заключение врача, подтверждающее состояние здоровья пациента. Например: "Пациент здоров и может заниматься физической активностью".

6. Подпись и печать​

Ф.И.О. врача

Укажите фамилию, имя, отчество врача, который выдал справку. Например: "Петрова Светлана Викторовна".

Должность врача

Укажите должность врача. Например: "Врач общей практики".

Подпись врача

Подпишите справку.

Печать медицинского учреждения

На справке должна быть проставлена печать медицинского учреждения.

7. Примечания​

Вот как может выглядеть заполненная форма в текстовом виде:

Форма 095/у

ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Москвы

Дата выдачи: 06.09.2024

Номер справки: № 12345

Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 15.06.1985

Пол: мужской

Адрес: ул. Ленина, д. 5, кв. 12, г. Москва, 101000

Место работы: ООО «Рога и Копыта»

Основные результаты обследования: Общий анализ крови в норме, флюорография легких без патологии.

Состояние здоровья: Здоров, не имеет хронических заболеваний, противопоказаний к физической нагрузке.

Заключение врача: Пациент здоров и может заниматься физической активностью.

Ф.И.О. врача: Петрова Светлана Викторовна

Должность врача: Врач общей практики

Подпись: [Подпись]

Печать медицинского учреждения

Примечания: Справка выдана на основании медицинского осмотра от 01.09.2024.

Пожалуйста, убедитесь, что вся информация заполнена корректно и соответствует требованиям вашего медицинского учреждения.

СКАЧАТЬ​