Как оформить, справка форма 095 у образец заполнения?
Форма 095/у — это справка, которая используется в России для подтверждения статуса медицинского работника или подтверждения различных медицинских данных для представления в учебные заведения, на работу и в другие учреждения. Она содержит информацию о медицинском обследовании и состоянии здоровья человека.
Вот подробное руководство по заполнению формы 095/у:
1. Заголовок
Форма 095/уНаименование документа пишется в верхней части формы. Это обозначение должно быть четким и располагаться по центру.
2. Название учреждения
Название медицинского учрежденияВпишите полное наименование медицинского учреждения, выдавшего справку, и его юридический адрес. Пример: "ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Москвы".
3. Дата и номер справки
Дата выдачиУкажите дату выдачи справки в формате: день, месяц, год. Например: "06.09.2024".
Номер справки
Укажите уникальный номер справки, который может быть присвоен медицинским учреждениям. Например: "№ 12345".
4. Информация о пациенте
Фамилия, имя, отчествоПолное имя пациента, как указано в паспорте. Например: "Иванов Иван Иванович".
Дата рождения
Укажите дату рождения пациента в формате: день, месяц, год. Например: "15.06.1985".
Пол
Укажите пол пациента: "мужской" или "женский".
Адрес
Полный домашний адрес пациента, включая улицу, номер дома, квартиру, город, индекс. Например: "ул. Ленина, д. 5, кв. 12, г. Москва, 101000".
Место работы (учебы)
Если требуется, укажите место работы или учебы пациента. Например: "ООО «Рога и Копыта»".
5. Медицинская информация
Основные результаты обследованияЗдесь нужно указать результаты медицинского обследования. Это могут быть данные о проведенных анализах, рентгенах, УЗИ и т.д. Например: "Общий анализ крови в норме, флюорография легких без патологии".
Состояние здоровья
Опишите общее состояние здоровья пациента. Например: "Здоров, не имеет хронических заболеваний, противопоказаний к физической нагрузке".
Заключение врача
Здесь пишется заключение врача, подтверждающее состояние здоровья пациента. Например: "Пациент здоров и может заниматься физической активностью".
6. Подпись и печать
Ф.И.О. врачаУкажите фамилию, имя, отчество врача, который выдал справку. Например: "Петрова Светлана Викторовна".
Должность врача
Укажите должность врача. Например: "Врач общей практики".
Подпись врача
Подпишите справку.
Печать медицинского учреждения
На справке должна быть проставлена печать медицинского учреждения.
7. Примечания
Вот как может выглядеть заполненная форма в текстовом виде:Форма 095/у
ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Москвы
Дата выдачи: 06.09.2024
Номер справки: № 12345
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.06.1985
Пол: мужской
Адрес: ул. Ленина, д. 5, кв. 12, г. Москва, 101000
Место работы: ООО «Рога и Копыта»
Основные результаты обследования: Общий анализ крови в норме, флюорография легких без патологии.
Состояние здоровья: Здоров, не имеет хронических заболеваний, противопоказаний к физической нагрузке.
Заключение врача: Пациент здоров и может заниматься физической активностью.
Ф.И.О. врача: Петрова Светлана Викторовна
Должность врача: Врач общей практики
Подпись: [Подпись]
Печать медицинского учреждения
Примечания: Справка выдана на основании медицинского осмотра от 01.09.2024.
Пожалуйста, убедитесь, что вся информация заполнена корректно и соответствует требованиям вашего медицинского учреждения.