Как сформировать, справка форма 29н медицинская образец?
Форма 29н — это медицинская справка, которая используется в России для различных целей, таких как оформление медицинских документов или предоставление медицинских сведений в учебные заведения, на работу или в другие организации. Она содержит информацию о состоянии здоровья пациента, результатах обследований и диагнозах.
Образец справки формы 29н:
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКАФорма 29н
1. Наименование учреждения:
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Название медицинского учреждения»
2. Адрес учреждения:
Адрес: _____________________________
3. Ф.И.О. пациента:
Фамилия, Имя, Отчество: _____________________________
4. Дата рождения:
5. Пол:
[ ] Мужской [ ] Женский
6. Паспортные данные:
Серия и номер паспорта: _____________________________
7. Проживает по адресу:
Адрес: _____________________________
8. Наименование и адрес медицинского учреждения:
Название: _____________________________
Адрес: _____________________________
9. Дата осмотра:
10. Основные жалобы:
11. История заболевания:
(Краткое изложение анамнеза, данные о предыдущих заболеваниях и лечении)
12. Результаты обследования:
- Общий осмотр:
- Рост: __________ см
- Вес: __________ кг
- Давление: __________ мм рт. ст.
- Пульс: __________ уд./мин
- Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови: _____________________________
- Биохимический анализ: _____________________________
- Инструментальные исследования:
- Электрокардиограмма (ЭКГ): _____________________________
- Ультразвуковое исследование (УЗИ): _____________________________
Основной диагноз: _____________________________
Дополнительные диагнозы: _____________________________
14. Рекомендации:
15. Лечебные мероприятия:
16. Заключение:
(Общие рекомендации, необходимость дальнейшего наблюдения или лечения)
17. Подпись врача:
Ф.И.О. врача:
Место работы врача:
Штамп медицинского учреждения:
(Штамп учреждения с указанием полной информации о медицинском учреждении)
Этот образец может быть адаптирован под конкретные требования или обстоятельства. Убедитесь, что все данные точны и актуальны, а сам документ заверен подписью врача и печатью медицинского учреждения.