Как составить, справка форма 79 у образец?
Форма 79/У — это медицинская справка, которая выдается для подачи документов при поступлении в учебные заведения за рубежом. Она содержит информацию о состоянии здоровья заявителя и подтверждает отсутствие противопоказаний для учебы за границей.
Вот подробный образец и описание полей справки формы 79/У:
Медицинская справка по форме № 79/У
- ФИО пациента: ____________________
(полностью: фамилия, имя, отчество заявителя)
- Дата рождения: ____________________
(дд.мм.гггг)
- Место жительства: ____________________
(адрес постоянной регистрации)
- Диагноз:
На основании обследования заявителя, результаты которого указываются ниже, вносится общий медицинский диагноз (может быть «здоров», «ограниченно годен» и т. д.)
- Заключение по итогам обследования:
Указывается результат общего медицинского обследования (например: «На момент осмотра противопоказаний для учебы за границей не выявлено»).
- Обследования, проведенные в рамках оформления справки:
- Терапевт: результаты осмотра, заключение о состоянии здоровья.
- Невролог: состояние нервной системы, наличие или отсутствие отклонений.
- Психиатр: результаты обследования на психические расстройства.
- ЛОР: проверка слуха и состояния органов дыхания.
- Офтальмолог: зрение и наличие каких-либо заболеваний глаз.
- ЭКГ: заключение по результатам электрокардиограммы (если требуется).
- Рентген грудной клетки: подтверждение отсутствия заболеваний лёгких, таких как туберкулез (при необходимости).
- Дата выдачи справки: ________________
- Подпись врача, выдавшего справку: _______________
- Медицинская печать учреждения:
(Подпись и печать медицинского учреждения, выдавшего справку)
Примечания:
- Язык: Если справка необходима для подачи в иностранное учебное заведение, она может быть переведена на нужный язык. Иногда некоторые учреждения требуют нотариально заверенный перевод.
- Срок действия справки: Обычно действует от 6 месяцев до года, в зависимости от требований учебного заведения.
- Место получения: Медицинскую справку по форме 79/У можно получить в государственной поликлинике по месту жительства или в частных медицинских центрах.