Как создать, справка форма 989н образец?
Справка формы 989н - это документ, используемый в Российской Федерации в медицинских учреждениях для подтверждения факта временной нетрудоспособности или иных медицинских заключений. Ниже приведен пример образца заполнения справки формы 989н.
Образец заполнения справки формы 989н:
Медицинская организация:Наименование: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Поликлиника №1"
Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 15
Телефон: +7 (495) 123-45-67
Код ОГРН: 1234567890123
Код ОКПО: 87654321
Пациент:
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: мужской
Адрес места жительства: г. Москва, ул. Пушкина, д. 10, кв. 5
Телефон: +7 (495) 765-43-21
Полис ОМС: № 1234567890123456
СНИЛС: № 123-456-789 00
Медицинское заключение:
Диагноз: ОРВИ (J06.9)
Дата начала заболевания: 01.09.2024
Дата окончания лечения: 10.09.2024
Врач: терапевт, Петров Петр Петрович
Рекомендации: постельный режим, обильное питье, прием антивирусных препаратов
Результаты обследований: рентген легких, общий анализ крови
Заключение о временной нетрудоспособности:
Пациент был нетрудоспособен с 01.09.2024 по 10.09.2024 включительно.
Выдано заключение о необходимости продления больничного листа на 5 дней с 11.09.2024 по 15.09.2024.
Подпись и печать врача:
(Петров Петр Петрович)
Дата выдачи справки:
10.09.2024
Подпись пациента:
(Иванов Иван Иванович)
Печать медицинской организации:
***********************
Примечания:
- Данная справка может быть использована для предоставления по месту работы или в иные учреждения для подтверждения периода временной нетрудоспособности.
- Все данные в справке должны быть заполнены аккуратно и без исправлений, с обязательным наличием подписей и печатей.
- Если в справке используются сокращения, они должны быть понятны и общеприняты.