Как написать, справка формы 003 в у образец?
Справка формы 003-У (медицинская справка для получения или продления водительских прав) представляет собой официальный медицинский документ, который выдается медицинскими учреждениями и подтверждает наличие или отсутствие противопоказаний для управления транспортным средством.
Примерный шаблон справки формы 003-У:
Медицинская организацияНаименование: ____________
Адрес: _______________
Телефон: _______________
Справка формы 003-У
№ _____
Дата выдачи: _______________
Выдана:
Ф.И.О.: _______________
Дата рождения: _______________
Адрес проживания: _______________
Паспорт: _______________
Осмотр проведён врачами-специалистами:
- Терапевт
Ф.И.О. врача: _______________
Заключение: _______________
Подпись врача: _______________
Печать
- Невролог
Ф.И.О. врача: _______________
Заключение: _______________
Подпись врача: _______________
Печать
- Офтальмолог (окулист)
Ф.И.О. врача: _______________
Заключение: _______________
Подпись врача: _______________
Печать
- Психиатр
Ф.И.О. врача: _______________
Заключение: _______________
Подпись врача: _______________
Печать
- Нарколог
Ф.И.О. врача: _______________
Заключение: _______________
Подпись врача: _______________
Печать
Дата проведения: _______________
ЭКГ (с результатом): ___________
Дата проведения: _______________
Общие анализы крови и мочи: _______________
Дата проведения: _______________
Итоговое заключение медицинской комиссии:
Противопоказаний для управления транспортным средством категории ____ нет/есть.
Председатель медицинской комиссии: _______________
(Ф.И.О., подпись, печать)
Важные детали:
- Справка должна быть заверена печатями медицинского учреждения и врачей.
- В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные обследования или анализы.
- Срок действия справки обычно составляет 1 год.