Справка формы 003 в у образец скачать

Как написать, справка формы 003 в у образец?​

Справка формы 003-У (медицинская справка для получения или продления водительских прав) представляет собой официальный медицинский документ, который выдается медицинскими учреждениями и подтверждает наличие или отсутствие противопоказаний для управления транспортным средством.

Примерный шаблон справки формы 003-У:​

Медицинская организация

Наименование: ____________

Адрес: _______________

Телефон: _______________

Справка формы 003-У

№ _____

Дата выдачи: _______________

Выдана:

Ф.И.О.: _______________

Дата рождения: _______________

Адрес проживания: _______________

Паспорт: _______________

Осмотр проведён врачами-специалистами:

1. Терапевт
   
   Ф.И.О. врача: _______________
   
   Заключение: _______________
   
   Подпись врача: _______________
   
   Печать
   
2. Невролог
   
   Ф.И.О. врача: _______________
   
   Заключение: _______________
   
   Подпись врача: _______________
   
   Печать
   
3. Офтальмолог (окулист)
   
   Ф.И.О. врача: _______________
   
   Заключение: _______________
   
   Подпись врача: _______________
   
   Печать
   
4. Психиатр
   
   Ф.И.О. врача: _______________
   
   Заключение: _______________
   
   Подпись врача: _______________
   
   Печать
   
5. Нарколог
   
   Ф.И.О. врача: _______________
   
   Заключение: _______________
   
   Подпись врача: _______________
   
   Печать
   

Флюорография (с результатом): ___________

Дата проведения: _______________

ЭКГ (с результатом): ___________

Дата проведения: _______________

Общие анализы крови и мочи: _______________

Дата проведения: _______________

Итоговое заключение медицинской комиссии:

Противопоказаний для управления транспортным средством категории ____ нет/есть.

Председатель медицинской комиссии: _______________

(Ф.И.О., подпись, печать)

Важные детали:​

• Справка должна быть заверена печатями медицинского учреждения и врачей.
• В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные обследования или анализы.
• Срок действия справки обычно составляет 1 год.

Этот документ используется для получения водительского удостоверения, либо его продления, и необходим для подтверждения медицинских показателей здоровья.

СКАЧАТЬ​