Как создать, справка формы 070у в санаторий образец?
Форма 070/у — это медицинская справка, которая выдается для оформления путевок в санаторий. Она подтверждает состояние здоровья пациента и пригодность его к санаторно-курортному лечению. В справке указываются данные о состоянии здоровья пациента, наличие хронических заболеваний, а также противопоказания к определенным видам лечения.
Вот подробный образец оформления справки формы 070/у:
Медицинская справка
Форма 070/у
(для санаторного лечения)
Дата заполнения: «_» ___________ 20 г.
1. Ф.И.О. пациента:
(Фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________
2. Дата рождения:
«_» ___________ 19 г. (или 20__ г.)
3. Место жительства:
Адрес: _____________________________________________________________
4. Место работы (учебы):
Название организации (учебного заведения): _____________________________
5. Основное заболевание и сопутствующие болезни:
Основное заболевание: ___________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _____________________________________________
6. Общее состояние пациента:
Состояние удовлетворительное/хорошее/удовлетворительное/плохое (нужное подчеркнуть).
7. Заключение о санаторно-курортном лечении:
Санаторно-курортное лечение показано/не показано (нужное подчеркнуть).
8. Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
Отсутствуют/Есть (указать конкретные противопоказания, если имеются) ___________________________________________________________________
9. Рекомендации по лечению:
10. Подпись врача:
(Фамилия, имя, отчество) __________________________________________________
11. Должность врача:
12. Место работы врача:
13. Печать медицинского учреждения:
(с обязательным указанием наименование и контактные данные учреждения)
Примечания:
- Форма должна быть заполнена разборчиво и без исправлений.
- Справка должна быть заверена подписью врача и печатью медицинского учреждения.
- Справка выдается на медицинском бланке учреждения.