Как сформировать, справка формы 076 у образец?
Справка формы 076/у — это документ, который обычно требуется для подтверждения состояния здоровья граждан для получения медицинских услуг, допуска к учебным заведениям или для других официальных нужд. В России форма 076/у относится к медицинским справкам, которые выдаются медицинскими учреждениями.
Вот как выглядит стандартный образец справки формы 076/у:
[Название медицинского учреждения]
[Адрес медицинского учреждения]
[Телефон медицинского учреждения]
СПРАВКА № __________
Форма 076/у
Фамилия, имя, отчество: ________________________________
Дата рождения: ________________________________
Пол: ________________________________
Место работы/учебы: ________________________________
Должность/курс: ________________________________
Адрес проживания: ________________________________
Телефон: ________________________________
Диагноз:
Общий медицинский статус:
Состояние здоровья в целом:
Обозначение возможных заболеваний или состояний, влияющих на работоспособность или учебу:
(Указывается в зависимости от медицинского заключения)
Сведения о проведенных медицинских исследованиях и обследованиях:
Дата проведения: ________________________________
Результаты исследований: ________________________________
Рекомендации по лечению или наблюдению:
Рекомендованные мероприятия, лечение или специальные условия:
Дата выдачи справки: ________________________________
Медицинская организация: ________________________________
Подпись врача: ________________________________
ФИО врача: ________________________________
Медицинская лицензия №: ________________________________
М.П. (Медицинская печать)
Примечания:
- Форма и реквизиты: Убедитесь, что справка содержит все необходимые реквизиты, такие как название медицинского учреждения, подпись врача и медицинская печать.
- Проверка правильности: Проверьте, чтобы все личные данные пациента были указаны правильно, а диагноз и рекомендации соответствовали действительному медицинскому заключению.
- Легитимность: Справка должна быть заверена печатью и подписью врача, чтобы иметь юридическую силу.